[붙임1]

제주특별자치도 인증 생산품 통합상표 사용허가 신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일자
신청인	신청단위 [ ] 개인, [ ] 법인, [ ] 단체
성명(단체․기업명)	생산자 수
대표자 성명	사업자등록번호 (생년월일)
주소 (전화번호 )
신청내용	인증구분 [ ] 농ㆍ임산물, [ ] 수산물, [ ] 축산물, [ ] 가공식품, [ ] 가공식품
신청구분 [ ] 최초 신청, [ ] 유효기간 연장 신청
사업장 소재지		생산규모(톤)
시설현황		생산계획량(톤)
신청품목	[붙임4] 내 별도 기입	출하처
담 당 자	담 당 자		이 메 일
전화(핸드폰)		팩 스
「제주특별자치도 인증 생산품 관리 및 통합상표 사용에 관한 조례 제5조」 및 같은 조례 시행규칙 제5조의 규정에 따라 위와 같이 통합상표의 사용을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
제주특별자치도지사	귀하
첨부 서류	붙임 제출서류 목록 참조
동 의 서
1. 인증 생산품 통합상표 사용허가 업무처리를 목적으로 상기 신청인 정보 수집ㆍ이용함에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)
2. 인증 생산품의 유통활성화를 목적으로 인증을 받은 자의 정보와 인증내용을 관련 홈페이지에 공개하고, 인증 생산품 관리 및 기타자료로 활용할 수 있도록 같은 내용을 해당 지방자치단체 등에 제공함에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)

(뒤쪽)

작 성 방 법

1. [  ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.

2. 작성내용이 많을 경우 별지를 작성하여 붙여도 됩니다.

3. 문자는 검은색을 사용하여 한글로 명확히 적어야 합니다(필요한 경우에는 괄호 안에 원어를 함께 쓸 수 있습니다).

4. 신청단위는 인증을 받으려는 주체에 따라 개인, 법인, 단체로 구분하여 √표시하며 개인과 법인은 생산자 수를 1로 적고, 단체는 인증 신청한 집단의 소속 생산자 수(1가구를 1로 계산합니다)를 적습니다.

5. 주소란에는 법인 또는 단체, 농어가의 도로명 주소를 적습니다.

6. 사업장 소재지는 지번까지 적어야 하며, 소재지가 여러 곳인 경우에는 별지를 첨부하여 적습니다.

7. 신청품목은 인증 신청한 품목의 명칭을 모두 적습니다.

제 출 서 류 목 록

구분	제 출 서 류 명	비고
사용허가 신청시	1. (별지1호)신청서
	2. 전문기관의 품질인증서
	3. 품질관리 및 리콜준수 각서
	4. 생산계획서
	5. 신청품목 내역서
	6. 품목제조보고서
	7. 원산지 증명서
	8. 사업자등록증 (사본)
	9. OEM계약서	도내 OEM일 경우
	10. 기타 심사를 위하여 필요한 서류
현장심사시	1. 원료 구성 내역서
	2. 원료 수급․생산 내역서
	3. 위해물질 관리 기준서
	4. 위생 관리 기준서
	5. HACCP 규정서
	6. 폐기물 처리 기준서
	7. 품질관리 기준서
	8. 고객 관리(클레임) 기준서
	9. 기타 심사를 위하여 필요한 서류