【별지 제1호】앞면

골목상권 가업승계 및 재창업 프로그램 신청서

신청인 (대표자)	성 명			생년월일
	주 소			연 락 처
사업장	업 체 명			사 업 자 등록번호	-
	사 업 장 소 재 지			전화번호
	업 종			상 시 근로자수	명 ※대표자 제외
신청유형	□ 가업승계(점포운영 년수 : 년)
	□ 재창업(변경 전 : 변경 후 : )
주의사항	1. 협약기간은 3년이며, 기간 중 정당한 사유 없이 해지(폐업 등)시 지원금액에 대한 환수가 발생될 수 있습니다. 2. 점포지도 및 점검, 점주 교육은 필수사항입니다. 3. 지원과 관련하여 발생한 부가가치세, 지원한도 초과비용, 유지보수비, 자산성 비품구입 시 20%까지 비용은 점주 부담입니다.
개인정보 수집 및 이용동의	개인정보보호법 제15조1항에 따라 2018년 골목상권 가업승계 및 재창업 프로그램 신청과 관련하여 본인의 개인정보를 제주경제통상진흥원에 제공할 것을 동의합니다. □ 동의 □ 비동의
본인은「2018년 골목상권 가업승계 및 재창업 프로그램」신청서를 제출하여 지원이 결정될 경우 성실하게 사업을 추진할 것이고, 만일 신청서의 내용과 사실이 다를 경우 신청 무효 또는 사업포기에 이의가 없음을 서약합니다. 2018년 월 일 점포명 : 신청인 : (인) 제주특별자치도 경제통상진흥원장 귀중
※구비서류(공통) ① 사업자등록증 사본 1부 ② 임대차계약서(임대) 또는 건축물관리대장(자가) 1부 ③ 지방세·국세 납세증명서 각1부(원본) ④ 전년도 부가세과세표준증명원 1부(세무서발행)
‣ 가업승계 신청 시 - 가업승계를 확인할 수 있는 서류 ⑤ 가족관계증명서 ⑥ 승계 전·후 사업자등록증			‣ 재창업 신청 시 - 재창업을 확인할 수 있는 서류 ⑤ 폐업사실증명서(기존사업장) ⑥ 현재 사업자등록증(재창업 한 경우)

【별지 제2호】뒷면

사업장현황 및 사업계획서

점 포 명					대 표 자
사업장 현 황	소유구분			□ 자가 □ 임차	사업장면적				㎡( 평)
	임차의경우	임대인 동의여부		□ 동의 □ 비동의	개업년월일
		임대기간		~	전년도 총매출액				원
	점포유형			□ 독립형 □ 타업종 입점형 □기타형( )
점포입지	인근 대형마트			□ 없음 □ 있음 (거리 : m)
경영현황	구 분			전년도 매출액		주요 고객층
	매출액					구 분		연령대		남녀비율(남:여)
						1순위				( : )
	지출액
						2순위				( : )
	순이익
						3순위				( : )
시설개선 신청내역	구 분			산출내역			소요금액				비 고
							원
							원
							원
							원
							원
							원
							원
	합 계						원
투자계획			①자기자금 ( 만원) ②융자 등 ( 만원)
컨설팅 필요분야
경영 애로사항
개선필요성 및 개선 후 기대효과

개인정보 수집·이용 / 제공 동의서

□ 개인정보 수집․이용에 대한 동의
수집하는 개인정보 항목		업체명, 사업자등록번호, 법인등록번호, 개업년월일, 법인등록년월일, 업태, 업종, 성명, 주민등록번호, 유선전화번호, 휴대전화번호, 주소, 이메일 등
개인정보의 수집 및 이용목적		골목상권 지원사업의 효율적 수행을 위한 활용 및 사후관리를 위한 수집이용
개인정보의 보유 및 이용기간		신청서 제출 후 5년 또는 삭제 신청 시 까지 ※ 컨설팅 관련 사업의 문서 보유 및 이용기간은 5년입니다.
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고유식별정보의 수집 및 이용 목적				골목상권 지원사업의 효율적 수행을 위한 활용 및 사후관리를 위한 수집이용
고유식별정보의 보유 및 이용기간				신청서 제출 후 5년 또는 삭제 신청 시 까지
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제공받는 기관			제주특별자치도 및 제주특별자치도 경제통상진흥원
제공목적			골목상권 지원사업의 효율적 수행을 위한 활용 및 사후관리를 위한 수집이용
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제공기간			신청서 제출 후 5년 또는 삭제 신청 시 까지
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2018.    .     .

성 명 :                    □

제주특별자치도 경제통상진흥원장 귀하