[붙임 1]                                                                   (앞면)

2019년 소상공인 경영안정화 지원사업 신청서

접수번호			접수일자	2019. . .

신청기업	기 업 명					설 립 일
	사 업 자 등록번호					법인등록번호
	대표자명					대표자 생년월일
	평가장소		□ 본사 □ 공장			전화번호
	주 소		본사					전화번호
			공장					전화번호
	업 태					종 목
	주생산품		1) 2) 3)
	이메일					종업원 수
	재무 현황	결산년도	매출액(천원)		자산(천원)		부채(천원)		자본(천원)

유사 지원사업 수혜이력	유관기관 및 기타 기관에서 유사 지원사업 수혜이력 (있다. □ 없다. □ ) ※ 유관기관 및 기타 기관에서의 유사사업 수혜이력이 추후 발견될 시 협약해지 및 지원금 환수, 각종 민·형사상 책임이 따를 수 있습니다.

위와 같이  “소상공인 경영안정화 지원사업”에 참여하고자 신청하며, 기재된 내용 및 첨부서류가 사실과 다르거나 허위일 경우 신청취소 및 참여제한 등의 조치에 이의가 없음을 확인합니다.

※ 사업의 원활한 진행을 위해 대표자 메일링, SMS수신서비스에 동의합니다.

2019년   2월     일

회 사 명 :                      대 표 자 :                (인)

제주특별자치도 경제통상진흥원장 귀하

(뒷면)

희 망 디자인사	기업명		대표자
	사업자 등록번호		법인등록번호
	주 소
	이메일		종업원 수
< 신청기업 첨부서류 > 1. 회사 소개서[붙임 2] 2. 개인정보수집 이용 제공 동의서[붙임 3] 3. 사업자 등록증 사본 4. 4대 보험 사업장 가입자 명부 5 지방세·국세 완납증명서 6. 최근 3년간(‵16~‵18) 매출 증빙 자료 ·법인사업자인 경우 손익계산서 ·일반과세자인 경우 부가가치세 과세표준 증명원 ·간이과세자인 경우 종합소득세 증명원 ·면세사업자인 경우 수입금액증명원 ※ 사업자등록증 상 업태 중 제조업 외 이업종 섞여있을 경우, 추가서류 제출 요함(법인-재무제표, 일반-부가세확정신고서 등)
< 작성요령 > ① 업 종 : 해당 기업이 둘 이상의 업종을 영위하는 경우 매출액 비중이 큰 업종을 주된 업종으로 기재 ② 상시 근로자수 : 직전 사업연도의 매월 상시근로자수를 합하여 12로 나눈 인원 ※ 상시근로자수 = 산정기간 동안 사용한 근로자연인원 ÷ 산정기간 중 가동일수 (근로자 수 : 일용직, 아르바이트 포함) ③ 매출액 : 직전 사업연도의 손익계산서상의 매출액 ④ 자 산 : 직전 사업연도의 재무상태표에서 자산총계 ⑤ 부 채 : 직전 사업연도의 재무상태표에서 부채총계 ⑥ 자본금 : 직전 사업연도의 재무상태표에서 자본금과 자본잉여금을 합한 금액 ⑦ 희망 디자인사 : 신청회사에서 선택 가능

[붙임 2]                                                                   (앞면)

회 사 소 개 서

□ 개    요

사 업 자 등록번호			법 인 등록번호
업 종			업 태
업 체 명			대 표 자
전화번호			팩스번호
소 재 지	본사				자가 임대
	공장				자가 임대
주 요 생산품목			상 시 근로자수

□ 대표자 인적사항

성 명		생년월일
전화번호		이메일주소
주요경력	기 간	내 용
	-
	-
	-
특이사항 (상별, 연수 등)

(뒷면)

□ 주요인력

직 위	성 명	생년월일	근속연수/주요경력

□ 신청내용

환경개선 신청내용
홍보마케팅 신청내용
컨설팅 필요분야

※ 내부 회사소개서 별첨 가능

[붙임 3]

개인정보 수집·이용 / 제공 동의서

□ 개인정보 수집․이용에 대한 동의
수집하는 개인정보 항목		업체명, 사업자등록번호, 법인등록번호, 개업년월일, 법인등록년월일, 업태, 업종, 성명, 주민등록번호, 유선전화번호, 휴대전화번호, 주소, 이메일 등
개인정보의 수집 및 이용목적		소상공인 경쟁력 강화 지원사업의 효율적 수행을 위한 활용 및 사후관리를 위한 수집이용
개인정보의 보유 및 이용기간		신청서 제출 후 5년 또는 삭제 신청 시 까지 ※ 컨설팅 관련 사업의 문서 보유 및 이용기간은 5년입니다.
귀하는 이에 대한 동의를 거부할수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 등록 신청이 거부 될 수 있음을 알려드립니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □
□ 고유 식별정보 처리에 대한 동의
수집하는 고유식별정보 항목				업체명, 사업자등록번호, 법인등록번호, 개업년월일, 법인등록년월일, 업태, 업종, 성명, 주민등록번호, 유선전화번호, 휴대전화번호, 주소, 이메일 등
고유식별정보의 수집 및 이용 목적				소상공인 경쟁력 강화 지원사업의 효율적 수행을 위한 활용 및 사후관리를 위한 수집이용
고유식별정보의 보유 및 이용기간				신청서 제출 후 5년 또는 삭제 신청 시 까지
귀하는 이에 대한 동의를 거부할수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 등록 신청이 거부 될 수 있음을 알려드립니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □
□ 개인정보 제3자 제공에 대한 동의
제공받는 기관			제주특별자치도 및 제주특별자치도 경제통상진흥원
제공목적			소상공인 경영안정화 지원사업의 효율적 수행을 위한 활용 및 사후관리를 위한 수집이용
제공정보 항목			업체명, 사업자등록번호, 법인등록번호, 개업년월일, 법인등록년월일, 업태, 업종, 성명, 주민등록번호, 유선전화번호, 휴대전화번호, 주소, 이메일 등
제공기간			신청서 제출 후 5년 또는 삭제 신청 시 까지
귀하는 이에 대한 동의를 거부할수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 등록 신청이 거부 될 수 있음을 알려드립니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

2019.    .     .

성 명 :                    □

제주특별자치도 경제통상진흥원장 귀하