[붙임1]

구분	신규 □	재인증 □

고용우수기업 인증 신청서

기 업 체 명	한글 :	영문 :
대표자 성명 (생년월일)	( )	홈 페 이 지
휴 대 폰
설립 년월일
사업자번호(법인번호)
기업유형	□ 여성기업 □ 벤처기업 □ 장애인기업 □ 일반기업
담당부서
담 당 자
주 생산품
연 락 처
소재지	본 사	(우편번호: )	전화
FAX
공 장	(우편번호: )	전화
소유형태	□ 자가 □ 임대 □ 기타
상시근로자수 (신청일 기준)	총 명(남 : 명, 여 : 명 / 관리 : 명, 기술 : 명, 생산 : 명) ☞ 반드시 ‵19.2.28 기준 고용보험가입 피보험자 수 기재
□ 일자리창출(35점)
①상시근로자 증가인원(10점)	②상시근로자 증가율(10점)	③청년층 신규 채용실적(10점)	④추가고용 계획(5점)
‘17.2월말	‘19.2월말	증가인원	‘17.2월말	‘19.2월말	증가율	‘17.2월말 ~ ’19.2월말	향후 6개월 이내 채용계획
명	명	명	명	명	%	명	명
□ 고용안정성(30점)
①고용유지율(10점)	②비정규직의 정규직 전환율(10점)	③비정규직 근로자 비율(10점)
‘17.2월말	‘19. 2월말	고용유지율	‘17.2월말	‘19.2월말	전환율	‘19. 2월말
명	명	%	명	명	%	%
□임금 및 복리후생(15점)	□직업훈련(10점)	□협력 및 사회공헌 등(15점)
생활임금근로자 비율(‘19. 2월말)	학자금□주택자금 지원(‘19. 2월말)	참여자비율	교육비용	정책협력 (3점)	취약계층 배려(3점)	사회공헌 (4점)	현장실습 (5점)
%	건	%	백만원	건	건	건
【고용우수기업 신청개요】- *기업체의 일자리 우수내용 간략히 기재 지면이 모자랄 경우 별지에 따로 작성 후 제출 가능
2019년 월 일 신청기업 : 대 표 : (인) 제주특별자치도경제통상진흥원장 귀하
※ 첨부서류 : 신청서류 일체

[붙임2]

고용우수기업 인증 평가자료

(○○○기업)

Ⅰ		일자리창출 분야 [35점]

□ 상시근로자 증가인원(10점)

- 기간 : 최근 2년(‘17. 2. 28 ~ ’19. 2. 28)

‘17년 2월말 기준	‘19년 2월말 기준	증가인원
명	명	명

* 증가인원 : ‘19년 2월말 기준 상시근로자수  -  ‘17년 2월말 기준 상시근로자수

** 상시근로자 수는 고용보험 피보험자 수로 산정

○ 증가사유(간략히 기재)

-

※ 증빙서류 (기준일 ‘17년 2월 28일, ‘19년 2월 28일)

① 고용보험 가입자 명부(상시 각 기준일)

② 원천징수이행상황신고서(상기 각 기준일)

③ 급여대장(상기 각 기준일)

□ 상시근로자 증가율(10점)

- 기간 : 최근 2년(‘17. 2. 28 ~ ’19. 2. 28)

‘17년 2월말 기준	‘19년 2월말 기준	증가율
명	명	%

* (‘19년 2월말 상시근로자 수 - ‘17년 2월말 상시근로자 수) / ‘17년 2월말 상시근로자 수 × 100

** 상시근로자 수는 고용보험 피보험자 수로 산정

○ 증가사유(간략히 기재)

-

□ 청년 신규채용실적(10점)

연 번	청년층(15~29세)/ ‘17년 2월말 ~ ‘19년 2월말				비 고
	성 명	생년월일	채용일	근무여부
합 계	3
1	○○○	00.00.00	00.00.00	O
2	△△△	00.00.00	00.00.00	O
3	□□□	00.00.00	00.00.00	O

* 청년고용촉진특별법상 ‘청년’(15~29세)으로 반드시 신청일 현재 근무하고 있는 사람이어야 함

※ 증빙서류 (기준일 ‘17년 2월 28일, ‘19년 2월 28일)

① 고용보험 가입자 명부(상시 각 기준일)

② 근로계약서(원본대조 날인)

③ 출근부(원본대조 날인)

□ 향후 6개월 이내 추가고용 계획(5점)

구 분	추가 고용계획			비 고
	공고일	공고장소	채용 예정인원
합 계
인원(명)	2018. 5. 1.	워크넷 잡코리아	5명	반드시 구직인원이 나타는 서류 첨부

＊ 신청일 기준 향후 6개월 이내에 근로자 추가채용 계획임

○ 채용사유(간략히 기재)

-

※ 증빙서류 : 공고일 현재 채용공고(게시)되어 있는 자료

- 워크넷, 잡코리아 등 구인구직사이트, 신문모집공고문 등 등재자료,

공공기관에서 공식적으로 보고된 문서 등 객관적인 자료만 인정

Ⅱ		고용안정성 분야 [30점]

□ 고용유지율(10점)

구 분	근로자수		고용유지율 (②/①×100)	비 고
	①‘17년 2월말	②‘19년 2월말 기준 (‘17년 2월말부터 계속 근무하고 있는 인원)
실 적	명	명	%

* 고용유지율(%) ①은 ‘17년 2월말 고용보험가입자 총 수 기재하고 ②는 ‘19년 2월말 고용보험가입자명부에서 ‘17년 2월말 이전부터 계속 근무하고 있는 고용보험가입자 수를 산출

※ 증빙서류 (기준일 ‘17년 2월 28일, ‘19년 2월 28일)

① 고용보험 가입자명부(상시 각 기준일) : 계속 근무자 별도표시

□ 비정규직(기간제, 단시간 등)의 정규직(기간의 정함이 없는) 전환율(10점)

(단위 : 명,%)

구분	①‘17년 2월말			②‘19년 2월말			증가(②-①)		전환율	비 고
	계	정규직	비정규직	계	정규직	비정규직	정규직	비정규직	비정규직
실적	100	95	5	108	105	3	10	-2	40%
						박00			(5명-3명)/5×100
			김00
						정00
			이00
						최00
			박00

＊ ① ‘17년 2월말 고용보험가입자 중 정규직 근로자, 비정규직 근로자수(성명 표기)

＊ ② ‘19년 2월말 고용보험가입자 중 정규직 근로자, 비정규직 근로자수(성명 표기)

※ 제출서류 (기준일 ‘17년 2월 28일, ‘19년 2월 28일)

① 당초 및 변경 근로계약서(정규직으로 전환한 근로자)

② 고용보험 가입자명부(상시 각 기준일) : 비정규직 근로자 표시

③ 전직원 급여대장(상시 각 기준일) : 비정규직 근로자 표시

□ 비정규직 근로자 비율(10점)

구 분	근로자수(‘19년 2월말 기준)			비정규직비율 (③/①×100)	비 고
	①전체	②정규직	③비정규직 (기간제, 임시, 일용)
실 적	명	명	명	%

※ 제출서류 : 비정규직 전환율 증빙 자료로 갈음

Ⅲ		기업경영 건전성 분야 [10점]

매출액(백만원)			③당기자기자본(백만원)	④당기부채 (백만원)	부채비율 (④/③×100)
①당기	②전기	증가율 (①②)/②×100

＊증빙자료 : 최근 2년간 재무재표(2017년, 2018년)

Ⅳ		임금 및 복리후생 [15점]

1. 제주생활임금 이상 근로자 비율(10점)

구 분	근로자수(‘19년 2월말 기준)			비율 (②/①×100)	비 고
	①전체	②생활임금 이상	③생활임금 미만
실 적	명	명	명	%

＊증빙서류 : 생활임금 이상 근로자 명부(비정규직 전환율 시 제출 급여대장 참조)

2. 복리후생 제도 운영(5점)

항 목		세부내용
1	본인학자금 및 자녀학자금 지원
2	의료비(건강검진) 지원
3	기숙사 또는 주택임차료 지원
4	직원식당 또는 급식비 지원
5	통근버스 운영 여부

＊ 작성방법

- 해당기간 : 신청일 기준 최근 1년간(‘18.1.1 ~ 신청일 현재)

- 신청일 기준 시행하고 있고 해당기간 중 실시한 실적이 있는 객관적 증빙 가능한 사항만 인정

- 상기항목은 예시이며 이외로 해당내용 있을 경우 추가 가능

※ 증빙서류 : 단체협약서, 회사 내부규정(방침), 지출내역, 사진, 차량등록증, 고용노동부 발급 확인서 등 증빙 가능한 자료 일체

Ⅴ		직업훈련(교육) [10점]

1. 직업훈련 참여자 비율(5점) : 최근 1년(‘18. 1월 ~ ’19. 2월)

구 분	근로자수(‘19년 2월말 기준)		비율 (②/①×100)	비 고
	①전체	②직업훈련 이수자
실 적	명	명	%

＊증빙자료 : 직업훈련 수료증(고용노동부□제주특별자치도 인증 교육과정)

2. 직업훈련 지출 비용(5점) : 최근 1년(‘18. 1월 ~ ’19. 2월)

(단위 : 원)

구 분	직업훈련 지출비용					비 고
	50만원미만	100만원 미만	200만원 미만	300만원 미만	300만원 이상
실 적			1,500,000

＊증빙자료 : 영수증

Ⅵ		가점 [15점]

항 목		주요내용
1	제주특별자치도 정책협력(3점) - 일자리박람회, 지역맞춤형 인력양성 참여 및 취업지원 등의 협력사업 - 노사문화 우수기업, 일ㆍ가정양립 우수기업 등
2	취약계층에 대한 배려(3점) - 한부모가장, 고령자(55세), 장애인 등 채용
3	사회공헌 및 기관 표창, 인증 등(4점) - 기부, 봉사활동 포함 - 특허, 모범, 수상, 우수기업 선정 등
4	현장실습 기업 참여(5점) - 특성화고□대학생 대상 현장실습, 직장체험 기회 제공 등

＊ 취약계층 : 입사일에 관계없이 신청일 현재 근무중인 근로자 기준

＊ 협력사업, 사회공헌 인정기간 : 공고일 기준 최근 3년간

＊ 사회공헌(기부) : 대표자 개인이 아닌 기업차원의 기부로서 금전, 물품, 노력봉사 등

※ 증빙서류

① 고용보험 가입자명부(‘19년 2월말 기준) : 여성, 장애인, 고령자 등 별도표기

② 장애인등록증, 한부모가장 증명서(읍면동 발급), 인증서, 사회공헌 및 기관표창, 특성화고□대학생 현장실습 제공 협약(문서) 등

< 작성시 유의사항 >

□ 평가항목별로 해당되는 모든 실적을 기재(분량 제한 없음)

□ 증빙자료는 평가항목별 실적 말미에(증빙자료 1~10) 형식으로 표기하고 증빙자료 첨부

□ 사본 제출이 허용되는 경우를 제외하고는 발급 확인서 등 제출서류가 사본인 경우 발급기관의 「원본대조필」 필요(협의에 따라 사본제출 가능)

□ 고용보험가입자명부와 같이 반복되는 증빙자료라 할지라도 항목별 검증사항이 다르므로 해당 평가사항(정규직, 계속고용, 청년층 여부 등)을 별도 표기하여 제출

□ 모든 증빙자료 중 주민등록번호는 성별까지 표기 후 뒤 6자리는 보이지 않도록 마스킹(특수문자 * 등 활용)하여 제출

□ 의문이 있는 사항은 경제통상진흥원 담당자(805-3381)와 사전 협의 후 작성

[붙임3]

기업 및 개인정보 수집ㆍ이용 동의서

1. 본인은 2019년 고용우수기업 인증에 필요한 본 기업 정보 및 근로자의 개인정보를 개인정보보호법령에 의하여 귀 기관에서 수집하는 것에 동의합니다.

2. 귀 기관이 취득한 본인(기업)의 개인정보는 아래의 동의사항에 대해서 활용하도록 하는데 동의합니다.

가. 고용우수기업 인증심사 제출자료 사실여부 확인

나. 각종 지원사업 정보제공 및 고지사항 전달

다. 기타 지원정책자료 활용 등

3. 제주특별자치도의 고용우수기업 인증을 위해 제출하는 제반서류(신청서 및 증빙자료 일체)가 사실과 다르거나 허위의 자료를 제출하여 인증을 신청한 경우에는 선정 결정취소, 우대지원 중단ㆍ환수 등의 제재 또는 법적조치가 취해질 수 있다는 것에 동의합니다.

2019년    월    일

동의인	기업명 :
	대표자 :	(서명 또는 인)

* 본인은 업체신용정보 제공·활용 및 이용에 관한 자세한 설명을 듣고 본 동의서의 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.

* 근로자 인적사항이 들어간 부분은 근로자의 동의서 별첨 필요

제주특별자치도 경제통상진흥원장 귀하