[서식 1]

접수번호					신청유형체크			( )전략적제휴형		( )농업경영형
								( )네트워크형		( )공동출자형
* 전략적제휴형 : 농업인과 중소기업이 안정적인 원료조달, 신제품개발 및 판매를 위해 장기계약 또는 계약에 준하는 협약을 체결하여 상호협력 * 농업인경영형 : 농업인 또는 생산자단체가 제조․가공단계까지 경영을 확장하여 가공식품, 미용제품 등 농산물을 활용한 상품 생산 * 네트워크형 : 원료·자원 이용, 기술 개발, 생산·제조, 마케팅·판매 각 기능의 신축적 조합이 가능한 협력·협업 체계를 구축하여 기능에 따라 협업 추진 * 공동출자형 : 농업인과 기업이 공동출자하여 중소기업 설립
농공상융합형 중소기업 신청서
융 합 사 업 명
사 업 기 간			20 . . . ～ 20 . . . ( 개월)
주관경영체			경영체명						법인등록번호
									사업자등록번호
			주 소			우( - )
			홈페이지			http://
			대표자명						핸 드 폰
총괄책임자			성 명						전 화
			소속/직위						F A X
			전자우편 (E-mail)						핸 드 폰
			경영체명				대표자		전 화		융합사업 참여분야
참가 경영체	1
	2
	3
	4
	5
첨부서류가 사실과 다를 경우 신청의 무효, 승인 취소 등에 대해 이의가 없음을 확인 하며, 동 업무 추진을 위한 관련정보(개인·기업정보) 제공에 동의합니다. 년 월 일 신청인 : (인) 농림축산식품부 장관 귀하
사업계획 목표, 참가경영체와 주관경영체의 명칭․주소 및 대표자의 성명, 사업내용 및 실시기간, 참가경영체가 제공한 설비․기술 등 경영자원 및 자금조달 방법을 포함한 융합사업계획 1부 및 유형별 구비서류 각 1부(첨부서류 참조) - 농공상융합형 중소기업임을 증명할 수 있는 관련자료 및 평가지표 실적증명 증빙자료(미제출시 평가 불이익)

첨부 서류

구 분	제 출 서 류
공통	① 법인등기부등본, 사업자등록증 사본 각 1부 - 법인등기부나 사업자등록증이 없는 경우(농업인 등) : 농어업경영체 육성 및 지원에 관한 법률 제2조 해당여부 입증자료 ② 법인 정관 및 농업인 종사현황 각 1부 - 임원·조합원의 농업인 여부 증빙자료 ③ 최근 2년간 재무제표 1부 - 당해연도 설립 기업 또는 농업인의 경우 제출 생략 ④ 국산원료 구입실적 1부 (붙임5 참고) - (세금)계산서, 카드매출전표 사본 등 - 농가 직접구매 시 출하확인서, 출하연명서 등 제출 가능(붙임5 참고) ⑤ 인증 관련 증빙서류 (해당 시) - 벤처기업인증서, 이노비즈/메인비즈 기업인증서, R&D선정기업 인증서 - 기타 사회적기업, 장애인기업 인증서 등 관련 증빙
전략적 제휴형	○ 주관-참가경영체 간 융합사업 업무협약서 또는 계약서 사본 1부
농업인 경영형	○ 법인등기부등본 내 자격조건 충족여부 반드시 확인 ※ 영농조합법인 또는 농업회사법인으로 농림축산식품 분야 재정사업 관리 기본규정인 지원요건(1년 이상 운영실적, 출자금 1억 이상 등)에 해당하여야 함
공동 출자형	○ 융합업체간 체결한 업무협약서 또는 계약서 사본 1부 ○ 공동출자형 참여 농업경영체 입증자료(융합기업 참여지분 등)
네트워크형	○ 융합업체간 체결한 업무협약서 또는 계약서 사본 1부 - 참여업체의 기능별 협력·협업 체계가 기술되어 있어야 함 (기능 : 원료·자원 이용, 기술 개발, 생산·제조, 마케팅·판매 등)

[서식 2]

농공상융합 사업계획서

20  .  .

제 출 자 (추진 주체명)

Ⅰ		융합사업계획 요약서

1. 사업 개요

융합사업명
사업기간	20 . . . ～ 20 . . .
주관경영체
참가경영체1
참가경영체2

* 주관경영체 : 신규 사업추진 주체 또는 전략적 제휴시 핵심 업체

* 농업인경영형 신청업체는 참가경영체 관련 사항 기재 불필요

2. 사업의 목표 및 내용

사업목표
사업내용 (요약)

3. 기대효과

계 량 (기대수익 등)
비계량

4. 농공상 융합사업 참여현황

구 분		주관경영체	참가경영체1	참가경영체2
업 체 명
대 표 자
사업자등록번호
설립년월일
본사주소 (공장주소)
업 종
융합참여분야
담당자(성명/직위)
연락처(사무실)
연락처(H.P)
E-mail
상시인력(명)1)
농업인 수(명)2)
국산원료 구매실적3) (백만원)
총 원료 구매실적 (백만원)
국산원료 구매비율4) (%)
매출액 (백만원)	2017
	2018
부채비율(%)4)
유동비율(%)5)
1) 상시종업원수 : 전년도 소득세징수액집계표에 명시된 종업원수 2) 농업인 종사자수 : 주관/참가경영체 소속 임원 및 조합원 중 농업인 수(증빙서류 제출) 3) 국산원료 구매실적(백만원) : ‘18년도 국산 농산물 구매액(2018년 구매 실적) - 구매실적 증빙서류 : (세금)계산서, 카드매출전표 사본, 기타 증빙서류(붙임 5) 4) 국산원료 구매비율(%) = 국산원료 구매실적 / 총 원료 구매실적 5) 부채비율(%) = 부채총계 / 자기자본 (최근년도 재무제표 기준) 6) 유동비율(%) = 유동자산 / 유동부채 (최근년도 재무제표 기준)

Ⅱ		농공상 융합사업 추진계획

1. 사업목표 및 추진배경

□ 사업목표

◦

□ 추진배경

◦

◦

2. 기업현황

□ 기업정보

◦ 주관경영체 및 참가경영체 별 경영구조, 설립현황 등

◦ 기업 바이어/판로확보 현황, 마케팅역량 등

◦ 연구개발 인력 현황, 실적, 산업재산권 보유현황(특허, 실용신안 등)

□ 제품정보

◦ 품목별 생산시설 및 기술개발 현황, 제품경쟁력 등

◦ 시장규모 및 성장성, 관련업체 경쟁상황, 국내외 주요 소비처 등

3. 추진계획

□ 융합경영체 구성내역

구 분	주관경영체	참가경영체1	참가경영체2
참여분야*
참여비율 (%)
* (예시)원료생산/제품생산/연구개발/판매관리 등 융합사업 내 역할 기재 * 각 분야 별 총괄/부분참여 등 구체적으로 기재

□ 사업 추진계획

◦ 기술현황, 기술개발 투자현황 및 계획 등

◦ 생산시설 현황, 시설투자계획 등

◦ 원재료 조달계획 등

◦ 제품 마케팅 전략(가격, 판매, 광고 및 판매촉진 등)

□ 지원사업 수진계획

◦ 융합사업 추진계획 관련 공사 지원사업 신청 및 참여계획

□ 세부추진일정

추진내용	세부 추진일정
	당해연도				1년차				2년차
	1분기	2분기	3분기	4분기	1분기	2분기	3분기	4분기	1분기	2분기	3분기	4분기

* 추진내용별로 화살표 등을 사용하여 기간을 표시

4. 기대효과(금액, 수치 등을 구체적으로 기재)

□ 기대효과(계량)

구 분	당해연도	1년차	2년차
매출액 (백만원)
국산원료 구매실적 (백만원)
국산원료 사용비율 (%)
신규 채용 인원 (명)
예상 수출금액 (백만원)
* 항목 수정/추가 가능

◦ 항목별 산출근기

□ 달성방안(비계량)

◦ 농업 발전(국산원료 구매실적) 기여 노력

◦ 사회가치(지역 고용 등) 창출 노력

◦ 국산원료 사용비율 확대 노력

[서식 3]

국내산 원료농산물 구매실적(사업실적 신청 시 제출용)

□ 구매기간(18년도) :       .     .    .

□ 품목별 구매실적

(단위 : 톤, 백만원)

품 목	구매처	구매실적		구매처 연락처 (담당자명, 전화번호)
		물량	금액
합 계

주) 1. 품목별․구매처별 합계액을 작성하되, 구매처별 합계액이 큰 순으로 작성(상기 내용이 확인될 경우 자체 서식 또는 자료를 제출할 수 있음)

2. 증빙자료 첨부 : (세금)계산서, 카드매출전표 사본 등

- 농가구매시 출하확인서, 대표농가 출하확인서(출하농가 연명서 등) 제출 가능

상기 국내산 원료 구매실적이 실제 구매내역과 상이할 경우 허위서류 제출에 따른 지정 제외 등 제반 제재 조치에 이의를 제기하지 않겠습니다.

년      월      일

업체명 :

대표자 :                          (인)

한국농수산식품유통공사 귀하

□ 구매실적 인정범위 및 증빙서류

❍ (세금)계산서․카드매출전표 사본, 기타 증빙서류(아래 참조)

- (세금)계산서는 매입처별 (세금)계산서 합계표로 갈음 가능. 단, 상기 사업기간 확인이 가능하여야 함

□ 기타 증빙서류

❍ 생산자로부터 직접 구매 : 농가 출하확인서

❍ 현지 생산대표농가로부터 구매

- 현지 생산대표농가의 출하확인서 및 생산농가의 출하연명서

❍ 기타 국내산 농산물이라고 인정되는 경우 : 확인서 등 관련 증빙자료

[서식 4]

출 하 확 인 서(개별농가에게 구매한 경우)

공급받는자 상호 :                          대표자 :            (인)

주소 :

출하품목 :

출하물량 :               kg

출하금액 :               원

출하기간 :      년      월     일   ～     년      월    일

본인은 상기업체에 위와 같이 판매하고  해당금액을 수령하였음을 확인합니다.

20   .   .   .

성  명 :                                (인)

주  소 :

연락처 :

한국농수산식품유통공사 귀하

[서식 5]

현지 대표농가 출하확인서(대표농가를 통해 구매한 경우)

공급받는자 상호 :                         대표자 :          (인)

주소 :

출하품목 :

출하물량 :               kg

출하금액 :               원

출하기간 :        년      월      일  ～       년       월       일

본인은 별첨 생산농가를 대표하여 상기업체에 위와 같이 판매하고 해당금액을 수령하였음을 확인합니다.

20   .   .   .

성  명 :                         (인)

주  소 :

연락처 :

첨부 : 출하농가 연명서

한국농수산식품유통공사 귀하

[서식 6]

출하농가 연명서

품목 :

(단위 : kg, 원)

농가명	주 소	출하물량	출하금액	연락처
합 계

[서식 7]

국산 농산물 원산지 증명서 양식(참고용)

국산 농산물 원산지증명서
생산연도	품목			원산지	판매수량 (kg)		판매 금액 (백만원)	생산자(농업인)
								성명 (농장명)	주소ㆍ연락처		농업경영체 등록번호
생산자 또는 판매자		업 체 명								대표자
		사업자등록번호
		소 재 지								전화
공급 받는 자			업 체 명							대표자
			사업자등록번호
			소 재 지							전화
상기 품목의 원산지와 생산자를 증명하여 공급 받는 자에게 판매하였음을 확인합니다. 년 월 일 작성자(판매자) (인 또는 서명)

※ 이 원산지증명서 양식은 농산물의 생산ㆍ유통자 등이 필요 시 활용할 수 있습니다.

농식품 원산지 부정유통 신고: 1588-8112

<작성요령 뒷면 참조>

[뒷면]

작 성 요 령

① 생산연도 : 판매하는 농산물의 생산연도를 기재

② 품목 : 판매하는 농산물의 품목명을 기재

③ 원산지 : 「농수산물의 원산지 표시에 관한 법률」 시행령 제5조제1항에 따라 ‘국산’ 이나 ‘국내산’ 또는 생산 지역의 시ㆍ도명이나 시ㆍ군ㆍ구명을 표시

④ 판매수량 : 해당 농산물의 판매 수량을 기재

⑥ 생산자(성명) : 생산자 또는 유통업자가 발행한 ‘농산물 원산지증명서’ 에 기재된 생산자의 성명을 기재

⑦ 생산자(주소ㆍ연락처) : 생산자 또는 유통업자가 발급한 ‘농산물 원산지증명서’ 에 기재된 생산 농업인의 주소와 연락처를 기재

⑧ 농업경영체등록번호 : 생산 농업인 또는 유통업체가 발행한 ‘농산물 원산지증명서’에 기재된 생산 농업인의 농업경영체 등록번호를 기재

⑨ 생산자 또는 판매자 : 판매하는 자의 정보를 기재

⑩ 공급받는 자 : 공급받는 업체의 정보를 기재

※ 주의사항

유통업체가 발행하는 농산물 원산지증명서는 반드시 생산자(농업인)가 발행한 ‘농산물 원산지증명서’를 근거로 작성하여야 하며, 유통업자가 임의로 원산지 증명서를 작성하여서는 아니 됨.