참 가 신 청 서

업체정보	업 체 명									대 표 자 명
	사업자등록번호									생년월일
	주소		본사
			공장
	설 립 일									사업기간
	대표 연락처				직통번호 : 휴대폰번호 :					Fax
										홈페이지
	담당자 연락처				성명 : 직책 : 휴대폰 :
					직통번호 : 이메일 :
	사업분야				□농업 □임산 □축산 □수산 □식품제조가공 □유통 □기타연관산업
	매출액				‘16년( )억원 ’17년( )억원 ’18년( )억원
제품정보	주요 생산 제품			분야	식품			식품				비식품
				제품명
				생산규모
	*2)품평회･판촉전 참여 제품명				※ 제품설명서 및 이미지 별도 첨부
	수출	현 황			년도		2016				2017						2018
					수출국가
					금액(백만원)
*4)입점 희망채널					1.				2.						3.
주요거래처/ 제품					1.				2.						3.
인증･지정･확인서 보유현황					상표등록증 1, 디자인등록증 2
『2019년도 유통품평회』참가를 위한 관련정보를 제출하오며, 동 업무추진을 위한 관련정보(기업․개인정보) 제공에 동의함 2019 년 월 일 대표자 성명 : (서명) 제주농업농촌6차산업화지원센터장 귀하 ※ 문의처 : 제주연구원 제주농업농촌6차산업화지원센터 064)722-7914~7918 F.064)722-7919)

*1) 유통품평회 출품제품명 기재

*2) 기업에서 전문가로부터 상담을 받고자 하는 분야의 우선순위로 기재

*3) 입점 희망채널 : 입점을 희망하는 유통채널을 우선순위로 기재

(例 : 백화점, 대형마트, 농협 하나로클럽, 온라인 쇼핑몰, 홈쇼핑 등 기재)