《서식1》

전통시장 및 골목상권 택배비용 지원사업 신청서

신 청 정 보	성 명			생년월일
	연 락 처
	택배비 입금 계좌정보 (신청자와 동일)	계좌주 (성 명)			은 행
		계좌번호
	택배비 지원 신청 건수(금액)			구입품목
	구매 점포명			주소
	이용 택배사
	택배 송장번호 (건별 입력)
개인정보 수집 및 이용동의	1. 수집목적 : 정책지원 대상의 적합성 및 이중수혜 판별 등 전통시장 및 골목상권 지원업무의 효율적 진행 2. 활용업무 : 전통시장 및 골목상권 택배비용 지원 업무를 위한 개인 식별 3. 보유기한 : 5년 4. 파기방안 : DB·정보파일 및 문서 파기 5. 제공기관명 및 항목(타기관 제공시) : 해당없음
위와 같이 개인정보 활용에 동의하며「전통시장 및 골목상권 택배비용 지원사업」신청서를 제출합니다. 2019. . . 신청인 : 서명(인) 제주특별자치도지사 귀하
붙임 1. 택배전표 붙임 용지 2. 구매물품 영수증 붙임 용지 3. 구매상점 명함 또는 스티커 붙임 용지

《서식2》

택배전표 붙임 용지

택배 발송일	2019년 월 일		택배 송장번호
택배전표(붙임)
택배 발송일		2019년 월 일	택배 송장번호
택배전표(붙임)

《서식3》

물품 구매영수증 붙임 용지

물품 구매영수증(붙임)

물품 구매영수증(붙임)

※ 간이영수증도 일반영수증과 같이 인정

《서식4》

구매상점 명함 또는 스티커 붙임 용지

구매상점 명함 또는 스티커(붙임)

구매상점 명함 또는 스티커(붙임)