서식 1		제품컨설팅(디딤돌 멘토링) 참가신청서	[경영체 작성]

제품컨설팅(디딤돌 멘토링) 참가신청서

•디딤돌 멘토링 상담 및 수행 등을 위해 관련정보(기업, 개인정보) 제공에 동의함								동의 □ 동의하지 않음 □
•디딤돌 멘토링 추진에 따른 신청서 제출 시 농촌융복합산업 지원센터에 제품컨설팅 추진에 동의한 것으로 간주함에 동의함								동의 □ 동의하지 않음 □
* 동의여부를 □에 표시하세요.
신청업 체 현 황	사업체명			설립년도			대 표 자
	사업자등록번호				농촌융복합산업 인증번호/인증일 (인증사업자에 한함)
	법인(주민)등록번호
	경영체등록번호
	주 소						홈페이지
	연락처	전화 :		담당자(직책/성명)			e-mail :
		팩스 :					H.P :
	사업유형 (해당분야√표시)	□ 식품제조․가공		□ 체험․관광 서비스 / 외식
		□ 유통		□ 기타( ※세부유형 작성 필수 )
	구성현황	농촌융복합산업 현황 작성
	주 품목
지도신청	신청구분	□ 2유형(300만원, 유통업체 입점조건) / 디딤돌 멘토링
		입점 현황	※ 기존 입점업체, 입점제품 등 제품컨설팅 전 입점현황 필히 작성 - 입점확인서, 입점계약서 등 유통업체 입점을 증빙할 수 있는 자료 별첨
	신청분야 (해당분야√표시) *신청분야는 신청횟수과 동일	경영	□ 경영전략	□ 홍보		□ 재무			□ 생산성 향상
			□ 지적재산권	□ 디자인		□ 수출			□ 마케팅(유통채널 등)
			□ 농촌관광(체험프로그램 등)			□ 법률(법인등록 등 자문)
		기술	□ 제품개발	□ 공장신축·증축		□ 품질관리			□ 위생관리
			□ 음식개발	□ 공정개선		□ 법규준수			□ 가공기술
			□ ICT(전산화, 쇼핑몰구축·운영 등)
		기타	□ 기타
	희망 전문위원	(소속) (직위) (성명) / (단체명)
	희망 시기	00월
	현장코칭 이력	현장코칭을 받은 실적 작성(연도와 횟수, 분야 작성) / (예) 2019년, 2회 / 유통, 가공기술)
	지도 받고자 하는 내용 구체적으로 작성(공란 부족 시 별지로 작성) ※ 정확한 전문가 매칭 및 효율적 코칭 추진을 위해 사업장의 규모, 매출액 등 관련 자료에 대해 상세히 작성하여 주시기 바랍니다. ※ 입점코칭(300만원) 신청 시 입점대상 제품에 대한 정보(제품사진) 및 입점예정 채널 별지 작성
본인은 ‘농촌융복합산업 디딤돌 멘토링 사업’에 신청하며 상기 내용의 컨설팅을 받고자 사실에 근거하여 작성하였음을 서약합니다. 2020년 월 일 신청인 업체명 : 대표자 : (인) 농촌융복합산업 지원센터장 귀하