［별지 1］

「희망더하기 재기지원 사업」신청서

• 해당 항목에 V 표시

⃞ 사업장운영자	⃞ 재창업예정자

⃞ 대표자

성명		연락처
생년월일		주소

폐업사유	□ 매출부진 □ 업종전환 □ 사업장 이전 □ 기타( )
폐업일자
업종

⃞ 이전 사업장

⃞ 현 사업장 현황 (사업장운영자만 작성)

업체명		사업자등록번호
업종
		현사업장개업일
매출액

재창업 예정 업종		재창업 예정일
재창업 예정 주소지

⃞ 예정사업장 현황 (재창업예정자만 작성)

최근 5년간 정부(지자체) 또는 타기관 유사사업 지원 수혜자	□ 해당 □ 해당없음 (인)
금융기관 여신거래 불가능 한 자	□ 해당 □ 해당없음 (인)

⃞ 기   타

본인은「2020년 희망더하기 재기지원 사업」신청서를 제출하며 지원대상자로

선정될 경우 성실하게 사업을 추진할 것이고, 만일 신청서의 내용이 사실과 다를 경우 선정 무효 또는 사업포기에 이의가 없음을 서약합니다.

2020년     월      일

신청인              (인)

제주특별자치도 소상공인경영지원센터 귀중