[별지 1]

「소상공인 건강검진 지원」사업 신청서

□ 신청자 정보

신 청 인		생 년 월 일
성 별		연 락 처
주 소
		사업자등록번호
업 체 명
		업 태 명
대 표 자 명

□ 사업 신청 내용

신 청 사 업	소상공인 건강검진 지원 사업
지 원 금 액	업체당 25만원
검 진 장 소	한국건강관리협회 제주특별자치도지부
제출서류 체크리스트	□ 건강검진 지원 사업 신청서 1부 [별지1]
	□ 개인정보 수집·이용·제공 동의서 [별지2]
	□ 사업자등록증
	□ 부가가치세 과세표준증명원 (최근 2개년도)

위와 같이 건강검진 지원 사업을 신청합니다.

2021.    .    .

신청인 :               (인)

제주특별자치도 소상공인경영지원센터 귀중

개인정보 수집·이용·제공 동의서 (신청업체용)

[별지 2]

1. 개인정보 및 기업정보의 수집·이용에 관한 사항

수집·이용 목적	▪상담, 컨설팅 등 제주특별자치도 수탁사업 관련 업무 수행, 만족도조사, 제주특별자치도 또는 센터의 지원 사업 안내, 사업홍보 관련 SMS, DM발송 등의 업무 수행
수집·이용 항목	▪개인식별정보 : 성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 국적, 직업, 주소․전자우편 주소, 전화번호 등 연락처 ▪기업정보 : 업체명, 사업자등록번호, 법인번호, 주소, 전화번호, 팩스번호, 사업체 현황(사업장 면적, 투자금, 매출액 및 차입금 등 재무정보)
보유·이용 기간	▪개인 및 기업정보 수집·이용에 관한 동의일로부터 상담, 컨설팅 등 위 이용 목적을 위하여 보유·이용됩니다. 다만, 지원, 상담, 컨설팅 등 제주특별자치도 수탁사업 업무 종료 후에는 사후관리, 추가 컨설팅, 만족도조사, 분쟁 해결, 민원처리, 지원 사업 홍보, 법령상 의무이행 업무를 위하여 보유·이용됩니다.

2. 개인정보 및 기업정보의 제공·조회에 관한 사항

제공·조회 자	▪제주특별자치도 소상공인경영지원센터, 제주특별자치도경제통상진흥원, 제주특별자치도 및 해당 지원 사업 소관부처(집행기관 포함)
제공·조회 자의 이용 목적	▪제주특별자치도 소상공인경영지원센터, 제주특별자치도경제통상진흥원 및 제주특별자치도의 중소기업, 소상공인 지원정책 수립 및 효율적 사업 수행
제공·조회하는 개인 및 기업정보의 항목	▪개인 및 기업정보 수집·이용에 관한 동의일로부터 상담, 컨설팅 등 제주특별자치도 소상공인경영지원센터 및 제주특별자치도 수탁사업 연관 업무 종료일까지 위 이용 목적을 위하여 보유·이용됩니다. 단, 상담, 컨설팅, 교육 등 제주특별자치도 수탁사업 업무 종료 후에는 사후관리, 추가 컨설팅, 만족도조사, 분쟁 해결, 민원처리, 지원 사업 홍보, 법령상 의무이행 업무를 위하여 보유·이용됩니다.
제공받은 자의 개인·기업정보 보유·이용 기간	▪제주특별자치도 소상공인경영지원센터 및 제주특별자치도의 소기업, 소상공인 지원정책 소멸 또는 폐기 시까지 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다.

3. 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

개인 및 기업정보의 수집 ․ 이용 ․ 제공 ․ 조회에 관한 사항에 대해 동의를 거부하실 수 있으며, 동의하지 않으시는 경우 상담, 컨설팅 등 참여가 제한될 수 있습니다.

2021년     월     일

본인은 제주특별자치도 소상공인경영지원센터가 위의 목적으로 본인의 개인정보 및 기업정보를 수집·이용·제공·조회 하는 것에 대한 설명을 충분히 듣고 이해하였으며, 개인정보 및 기업정보의 수집·이용·제공·조회에 동의합니다. 동의함 ☐ 동의하지 않음☐
업 체 명		대 표 자	(인)
사업자번호		생년월일
주 소		연 락 처

제주특별자치도 소상공인경영지원센터 귀중