[별지 1]

「소상공인 건강검진 지원」사업 신청서

□ 신청자 정보

신 청 인		생 년 월 일
성 별		연 락 처
주 소
		사업자등록번호
업 체 명
		업 태 명
대 표 자 명

□ 사업 신청 내용

신 청 사 업	소상공인 건강검진 지원 사업
지 원 금 액	업체당 25만원
검 진 장 소	한국건강관리협회 제주특별자치도지부
제출서류 체크리스트	□ 건강검진 지원 사업 신청서 1부 [별지1]
	□ 개인정보 수집·이용·제공 동의서 [별지2]
	□ 사업자등록증
	□ 부가가치세 과세표준증명원 (최근 2개년도)

위와 같이 건강검진 지원 사업을 신청합니다.

2021.    .    .

신청인 :                    (서명 또는 인)

제주특별자치도 소상공인경영지원센터 귀중

개인정보 수집·이용·제3자 제공 동의서

[별지 2]

▣ 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의

수집․이용목적	- 정부와 제주특별자치도 또는 제주특별자치도경제통상진흥원(소상공인경영지원센터)의 지원사업 신청 및 선정, 사후관리, 사업홍보(지원사업 안내 및 발송), 만족도조사, 상담 및 컨설팅, 정책자료 활용 등
수집하는 개인정보 항목	- (업체정보 및 관련사항) 업체명, 사업자번호, 대표자(성명,휴대전화,생년월일,성별), 법인번호, 전화 및 팩스번호, 주소, 이메일, 개업일 등 기본적인 개인정보 및 업체정보 - (지원신청서 및 제반서류 정보) 사업자등록증, 매출액, 재무제표, 법인등기사항증명, 재무정보, 사업장 면적, 휴업 및 폐업이력, 기타 지원신청 관련 정보 - (지원현황) 지원결정일, 지원금액 및 지원내용 등
보유․이용기간	- 수집일로부터 5년 또는 삭제 신청시까지 다만, 사후관리 및 민원처리, 관계법령 등 필요한 경우 해당기간까지 보유

▣ 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

제공받는자	- 정부와 제주특별자치도 또는 제주특별자치도경제통상진흥원(소상공인경영지원센터), 진흥원과 협약 및 계약 체결한 기관(기업), 해당 지원사업 소관부처(집행기관 포함)
제공이용 목적	- 정부와 제주특별자치도 또는 제주특별자치도경제통상진흥원(소상공인경영지원센터)의 지원정책 수립 및 홍보, 효율적 사업 수행
제공정보 항목	- 상기 수집 이용정보 일체
제공기간	상기 기관(기업)의 이용목적 및 지원정책 소멸 또는 폐기시까지

▣ 중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보활용에 대한 동의

수집․이용목적	- 정부와 지자체 중소기업 지원사업의 효율적 수행을 위해 운행하는 중소기업 지원사업 통합 관리시스템에서 사업참여(신청 및 지원) 기업정보의 수집․조회․활용
수집하는 개인정보 항목	- 사업 참여(신청 및 지원)기업에 대한 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 매출액 등 재무정보 및 창․휴․폐업일, 소득세 원천징수 인 원 등, 관세법 제116조에 따른 수출액 등, 고용보험법 제2조의1의 피보험자수 등, 기업의 인증‧확인정보로서 신청일, 획득일, 유효기간 등
보유․이용기간	- 기업정보는 신청 및 지원기업의 사업 신청 이전 3개년부터 참여 이후 5년간 수집

※ 중소기업 지원사업 통합관리시스템에 대한 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여,

중소기업 지원사업의 효율적인 운영을 위해 본 사업의 소관부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다.

▪귀하는 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 신청 및 참여가 거부될 수 있음을 알려드립니다.

◎ 본인은 위 각 정보의 수집·조회 및 제공·활용 등에 관한 자세한 설명을 충분히 듣고,

본 동의서의 내용을 충분히 이해하고 동의합니다. (동의함 □   동의하지 않음 □)

2021년     월     일

업   체   명 :

신청인(대표자) :                ( 서명 또는 인 )

제주특별자치도 소상공인경영지원센터 귀중