< 붙임 1 >

「지역 주도형 청년일자리」참가 신청서(기업용)
기업정보	기업명				대표자명
	사업자번호	- -			법인번호		-
	설립년월일				홈페이지
	업 종				주력사업
	매출액(추정) (2020년도)	백만원			자산총액 (2020년도)		백만원
	정규직비율				평균근속연수
	가입보험	고용 □, 산재 □, 건강 □, 연금 □			고용보험사업장 관리번호
	근로자수 (고용보험기준)	2019년		2020년				2021년
	주소	( )
구인분야	모집분야	①스마트관광 ②청정바이오 ③그린에너지 산업
	구인인원					고용기간
	직 무
	지원종료시 지원계획
담당자	부서/직위				성 명
	전화				팩스
	핸드폰				이메일
「지역 주도형 청년 일자리」신청서를 제출하오며, 본 신청서 내용에 허위 사실이 있을 경우 선정취소 및 정부/제주특별자치도/제주테크노파크 사업 참여제한 등의 조치에 동의합니다. 2021년 월 일
			신청기업 대표 : (직인)
제주특별자치도지사, (재)제주테크노파크 원장 귀하

<첨부> 신청기업 정보

신청 기업연혁	※ 기업의 연혁, 성장스토리 등에 대해서 기입 바랍니다. (제출 시 삭제)
기업비전	※ 기업의 미래비전 등을 구직희망자를 대상으로 소개 바랍니다. (제출 시 삭제)
지원 인프라	※ 본 사업을 수행하기 위해서 신청기업에서 지원할 수 있는 자원(인력, 시설, 장비 등)에 대하여 설명해 주시기 바랍니다. (제출 시 삭제) ※ 근무지 사진 첨부(필수)
기업활동 현황/계획	※ 신청기업이 지역 내 전략산업 생태계 조성을 위하여 진행한 활동현황 및 계획을 작성해 주시기 바랍니다.(제출시 삭제) - 신청기업이 관련 업무, 지역 내 산업생태계 조성을 위하여 기여한 내역 등
인력활용 계획	※ 해당 청년이 신청기업 내에서 업무의 역할 및 직무에 대해서 구체적으로 작성하여 주시기 바랍니다. (제출시 삭제)
지원 계획	※ 청년들의 역량을 배양하기 위해서 신청기업이 지원할 수 있는 프로그램 등을 제시하여 주시기 바랍니다. (제출시 삭제)
근로 조건	월급여	천원(기본급: ,제수당: )
	제수당 항목	※ 항목별로 수당 금액을 구체적으로 제시해 주시기 바랍니다.
	근무시간	평일: , (토요일)
	휴 일	매주 토요일□일요일, 공휴일
	기 타
복지혜택	※ 복지시설(ex. 기숙사 등) 및 직원 복지혜택(ex. 각종수당, 학비지원 등)에 대해서 작성바랍니다. (제출 시 삭제)

< 붙임 2 >

참가기업(단체) 소개서

주소 및 연락처	단 체 명
	주 소	(우 12345)
	연 락 처	• 전화 : • 팩스 :		• 홈페이지 : • E-Mail :
등록 및 인력현황	등록기관		등 록 일
	대 표 자	(공동대표인 경우 모두기재)	• 사무국 직원수 : 명 (사무국장, 행정부장, ..)
	회 원 수
설립목적	• 우리 사회의 ○○○○와 균형있는 ○○○○을 실현하기 위한 ○○○○을 전개함으로써 ○○○○○○ 기틀 마련 ※ 첨부 : 단체 정관 또는 회칙 사본 1부
연혁	• ‘81.11. 8 ○○○ 설립(창립) • ‘88. 6.15 ○○○○ 사단법인 설립허가 • ‘99. 7.20 제주도 비영리민간단체 등록
2021년 예산현황	• 예산총액 : 천원(보조금 : 천원, 자체수입 : 천원) • 재원구성(100%) : 회비수입( %), 기부금 및 모금활동( %), 정부 및 지방자치단체 보조( %), 사업수익( %), 기타( %)
2021년 주요사업	• “정관/회칙상에 근거하여 추진하는 주요사업 기재” • 2~3건 작성 • 별지작성 가능
일자리 창출 계획

< 붙임 3 >

개인정보 수집․이용 및 제공 동의서(기업)

1. 개인정보 수집 및 이용 동의

수집․이용 목적	• 참여자 선정·관리, 개인별 참여이력 관리 및 취업지원, 정부재정지원 활동 지원사업 중복참여 여부, 고용보험 이력 조회, 지원자격(결격) 확인, 일자리창출 지원사업 실적․성과 평가 등에 활용
수집하는 개인정보 항목	•사업자 등록번호 •법인등록번호 •전화번호 •이메일 •자격사항 등
보유․이용 기간	전산망 및 유관기관에서 수집 및 계속 관리(5년)
보유․이용 근거	개인정보 주체자의 이용 동의
개인정보 수집 동의 거부의 권리	제주특별자치도에서는 보다 원활한 사업운영을 위하여 개인 정보를 수집하고 있으며, 개인 정보는 참여자 선정 관리, 지원자격 확인, 고용노동부(한국고용정보원) 등의 재정지원일자리 평가 및 업무공유를 위한 자료 제공 시 활용되는 정보로, 제공을 원하지 않을 경우 수집하지 않으며, 미동의시 해당사업에 참여할 수 없습니다.
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

2. 고유식별정보 수집 동의

수집․이용 목적	• 참여자 선정·관리, 개인별 참여이력 관리 및 취업지원, 정부재정지원 활동 지원사업 중복참여 여부, 고용보험 이력 조회, 지원자격(결격)확인, 일자리창출 지원사업 실적․성과 평가 등에 활용
수집하는 민감정보 항목	고유식별정보 (사업자등록번호, 담당자 개인전화)
보유․이용 기간	전산망 및 유관기관에서 수집 및 계속 관리(5년)
보유․이용 근거	개인정보 주체자의 이용 동의
개인정보 수집 동의 거부의 권리	제주특별자치도에서는 보다 원활한 사업운영을 위하여 기본 정보 이외의 고유식별정보를 수집하고 있으며, 고유식별정보는 개인인증을 위해 활용되는 정보로, 제공을 원하지 않을 경우 수집하지 않으며, 미동의시 해당사업에 참여할 수 없습니다.
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

3. 개인정보의 제3자 제공 동의

제공 목적	지원자격 확인, 업무공유를 위한 자료 제공(재정지원 일자리창출 지원사업 참여결과로 인한 수혜사항(이력)이 타법령 등에 의하여 실시되는 복지 및 활동 지원 사업의 적절한 대상자 선정과 관리, 설문조사, 기타 본사업과 관련 사항 등)
제3자 (제공 기관)	고용노동부, 한국고용정보원, 자격조회 관련부서 등 등 업무 관련 기관
제공하는 개인정보 항목	•사업자 등록번호 •법인등록번호 •전화번호 •이메일 •자격사항 등
제공 기간	전산망에서 수집 및 계속 관리(5년)
제공 근거	개인정보 주체자의 이용 동의
개인정보 제공 동의 거부의 권리	제주특별자치도에서는 보다 원활한 사업운영을 위하여 제3자에게 기본정보와 고유식별정보를 제공 할 수 있으며, 미동의시 해당사업에 참여할 수 없습니다.
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

2021년     월      일

기업명 :

대표자 :  _______________ (서명 또는 인)