접수번호	접수완료 후, 사업담당자가 기재 예정

2022년도 사회적경제혁신성장사업(비R&D) 「앵커스토어 통합 패키지 지원사업」

신청서

제출일자 : 2022년 06월 00일

기업명 : 0000

담 당 자	성 명
연 락 처	휴 대 폰
	메일주소

2022년도 사회적경제혁신성장사업(비R&D)

「앵커스토어 통합 패키지 지원사업」

사업신청 제출서류 목록

❍ 기 업 명 :

연번	제출서류	비고	제출여부
1	사업신청서 (전자파일 및 원본제출)	서식1
2	기업정보 제공 및 활용 동의서 및 개인정보 수집·이용 및 제공동의서	서식2
3	서약서	서식3
4	사업자등록증 사본 및 법인등기부등본(제출용)	증빙자료
5	사회적경제 조직 증빙서류 사본 (인증서, 설립신고증, 지정서, 약정서 등)	증빙자료
6	2021년도 표준재무제표증명원	증빙자료

제주특별자치도사회적경제지원센터

확인자 :           (인)

2022년도 사회적경제혁신성장사업(비R&D)

「앵커스토어 통합 패키지 지원사업」신청서

기 업 명							설립일자					년 월 일
주 소
대 표 자							홈페이지
사업자등록번호 (법인등록번호)							업종					* 사업자등록증 업종
인증구분 (중복체크가능)	※ 해당사항에 □ 표시 및 (예비)사회적기업의 경우 인증유형 및 연도 기재 □ 1.사회적기업 (인증유형 : , 인증연도 : ) □ 2.예비사회적기업 (□부처형, □지역형 / 인증유형 : , 인증연도 : ) □ 3.협동조합 □ 4.마을기업 □ 5.자활기업
근로자수	총 근로자 수				명					정규직 근로자수				명
조합원수	* 마을기업, 협동조합의 경우 작성
	명
대표자 인적사항	성 명										E-mail
											휴대전화
담당자 인적사항	성 명										E-mail
	부서명(직위)										휴대전화
연 평균 매출액	2019년					2020년							2021년
	천원					천원							천원
매장(공간) 현황	매장 수	개				매장 규모			㎥				고용 인력			명
	매장 주소												매장 오픈년월			년 월
	매장 성격	* 해당 사항에 모두 □ 표시
		□ 전시(진열) □ 판매 □ 체험(교육) □ 렌탈 □ 숙박 □ 식·음료 □ 기타( )
	입점 상품 수	개	입점 종류			* 해당사항에 모두 □ 표시
						□ 자사 상품 □ 타사 상품(비사경제품) □ 타사 상품(사경제품) □ 기타( )
	방문객 수 (월 평균)					최소 명 – 최대 명
본 기업은 위와 같이 2022년 사회적경제혁신성장사업(비R&D) - 앵커스토어 패키지 지원사업 공모에 신청합니다. 본 신청서에 기재된 내용과 제출자료는 모두 사실이며 내용에 거짓이 없음을 확인하고 제출자료에 허위사실이 있을 경우 선정취소 및 타 사업의 참여제한 등의 조치에 동의합니다. 공고문에 수록된 내용을 인지하고 동의하며 준수할 것을 약속합니다. 2022 년 06 월 일
								신청기업 : 대 표 : (인)

[서식 1] 사업신청서

1		일반현황

기업명
기업소개	* 기업을 설립하게 된 이유와 이루고자하는 비전은 무엇입니까? 창출/강화하고자 하는 사회적 가치는 무엇입니까? -
자가진단 및 주요연혁	* 귀사의 성장단계는 아래 중 어디에 해당한다고 생각하십니까? □ 설립 초기단계 □ 도약단계 □ 성장단계 □ 성숙단계 □ 쇠퇴 및 재도약 단계 * 최근 실적 위주로 요약하여 작성해주십시오 ∙ 0000년 설립 ∙ 2021년 - -
주요 상품 또는 서비스	* 귀사의 주요 상품 및 서비스, 시작하게 된 계기를 작성해주십시오(5줄 이하) * 귀사의 주력 제품/상품/서비스와 각 요소의 강점은 무엇입니까?(5가지 이내)
지원 사업 참여 이력 *재정 지원사업 등 상세하게 작성	년도	사업명	지원기관	지원금액(만원)	지원내용	완료 여부

2		세부 사업계획

1. 사업 신청 내용
□ 지원동기
지원동기	* 앵커스토어 통합 패키지 지원사업에 어떻게 지원하게 되셨습니까? 1) 사업의 필요성 2) 본 사업을 통해 추진하고자 하는 개선과제 3) 기타
□ 사업 현황 및 계획
공간현황 및 운영전략	* 귀사가 운영하고 있는 매장(공간)을 시작하게 된 이유와 목적은 무엇입니까? 해당 공간을 운영하는 원칙이나 공간을 통해 이루고자 하는 비전을 작성해주십시오. 1) 현재 공간운영 현황 2) 추후 공간운영 전략 및 계획 3) 기타
주요고객	* 귀사의 주요 고객(혹은 매장(공간)방문·이용자) 현황을 알려주십시오. (연령, 거주지, 소비성향, 주요관심사 등) -
홍보·마케팅 현황 및 확대방안	* 귀사의 현재 주요 홍보방법과 채널, 마케팅 전략을 기재하여 주십시오. 향후 확대하고자 하는 시장의 성격과 확대방안을 작성해주십시오.
연계지역 및 활용자원	* 귀사의 매장(공간)이 위치한 지역 고유의 특색(지형, 문화, 원물, 사람 등)에는 어떤 것이 있습니까? 그리고 귀사와 연계 가능한 자원과 계획을 작성해주십시오. 1) 연계지역‧활용자원의 개요 2) 자원 활용방안을 중심으로 계획 3) 기타
네트워크 (협업)이력 및 계획	* 지역의 주민, 크리에이터, 소상공인이나 타 사회적경제기업 등과의 협업한 이력이 있다면 협업의 계기와 성과 등을 적어주시고 앞으로의 협업계획을 작성해주십시오.
사회적가치 창출계획	* 소셜미션 연계성, 지역경제 긍정적 영향을 미칠 수 있는 지 구체적인 계획을 작성해 주십시오.
□ 기대효과
기대효과	* 본 사업을 통해 달성할 수 있는 정량적 기대효과(재무적 성과)를 적어 주십시오. 예) 재무적 성과: 매출 00% 신장, 유입방문객 00% 증가, 고용창출 등 -
	* 본 사업을 통해 달성할 수 있는 정성적 기대효과(사회적 성과)를 적어 주십시오 예) 사회적 성과: 사회적경제기업 입점 체결, 주민참여 프로그램 운영 등 -
성과물 활용계획	* 본 사업 참여를 통한 성과물(브랜드, 공간, 홍보콘텐츠, 네트워크, 연계 프로그램 등)을 사업 종료 후 활용 계획을 기재하여 주십시오. -
□ 기타
사업에 기대하는 부분	* 본 사업에 기대하는 부분이나 의견이 있다면 기재하여 주십시오. -

2. 추진계획 * 사업수행을 위한 단계별 계획을 사업공고를 참고하여 구체적으로 기재
세부 사업추진 내용	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월
예) 지역자원 조사 및 매장 연계방안 구체화	●	●
예) (공간)브랜딩 전략 수립			●	●
예) 개발된 (공간)브랜드 콘텐츠 개발					●	●	●

『기업 정보 제공 활용 동의서』

□ 수집목적 : 제주사회적경제지원센터가 제공하는 서비스 이용을 위하여 필요한 기업정보 수집 및 이용, 제3자 제공

□ 제주사회적경제지원센터에서 추진하는 지원사업 신청을 위해 제출한 제반서류(신청서 및 첨부서류 일체)에 기재된 기업정보(신청 이전 및 이후 취득한 기업정보 포함)를 수집∙이용∙제공 및 활용토록 하는 것에 대해 동의합니다.

□ 공공기관의 정보공개에 관한 법률 및 동법시행령∙시행규칙에 따라, 지원사업 참여기업으로 등록될 경우 당사의 정보(업체명, 대표자명, 재무현황, 지원실적 등)를 제주사회적경제지원센터 홈페이지를 통해 공개 및 활용하는 것에 동의합니다.

□ 제출하는 제반서류 (신청서, 첨부서류 일체)가 사실과 다르거나 허위의 자료를 제출하여 지원사업을 신청한 경우에는 지원 결정 취소 등의 제재 또는 법적조치가 취해질 수 있다는 것에 동의합니다.

상기 내용에 따라 제주사회적경제지원센터의 기업정보 수집·이용에 동의하십니까?

□ 동의함  □ 동의하지 않음

제주사회적경제지원센터의 사업안내/홍보를 위하여 귀하의 기업정보를 이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함  □ 동의하지 않음

『개인정보 수집·이용 및 제공 동의서』

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

￭ 수집·이용 목적: 지원사업의 신청 및 선정, 지원 수행, 사업 홍보, 사후 관리, 연간 통계 등

￭ 개인정보 수집 항목 : 성명, 주민등록번호, 연락처, 주소, 이메일, 기타 선정·지원과 관련된 개인정보

￭ 보유 및 이용 기간 : 수집·이용에 관한 동의일로부터 5년

2. 개인정보의 제3자 제공

￭ 개인정보를 제공받는 자 : 사단법인 제주올레, 컨설팅 공급기업, 사업진단·평가기관, 법률 및 계약상 요청할 수 있는 기관

￭ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 효과적인 사업운영과 관리, 통계

￭ 제공하는 개인정보 항목 : 성명, 연락처, 주소, 이메일, 기타 사업운영에 필요한 기본적인 개인정보

￭ 보유 및 이용 기간 : 수집·이용에 관한 동의일로부터 5년

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 동의하지 않을 권리가 있습니다. 다만 이를 거부할 경우 지원사업에 참여 등이 제한될 수 있습니다.

「개인정보보호법」등 관련 법률에 의거하여 본인은 위와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 동의하십니까?

□ 동의함  □ 동의하지 않음

위 동의서의 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.

2022년   06월    일

기업명:

대표자(동의자):               (인)(또는 서명)

제주특별자치도사회적경제지원센터장 귀하

[서식 2]

서 약 서

당사는 제주사회적경제지원센터에서 진행하는 『2022년 사회적경제혁신성장사업』에 신청서를 제출함에 있어 다음의 사항을 이해하고 준수하겠습니다.

하나. 신청서와 첨부서류가 실제와 같게 작성되었음을 약속합니다.

하나. 컨설팅을 포함한 사회적경제혁신성장지원사업의 필요성과 목표를 이해하고, 주체적으로 해결책을 찾아가는 노력을 기울일 것을 약속합니다.

하나. 제주사회적경제지원센터 및 전문가 그룹의 사전진단 시 필요 자료 제공과           현황 설명 등에 성실히 임할 것을 약속합니다.

하나. 컨설팅을 포함한 사회적경제혁신성장사업 수행 중 제주사회적경제지원센터, 진단평가기관의 모니터링에 성실히 임할 것이며, 권고 사항이 있을 시 성실히 이행할 것을 약속합니다.

위 사항을 위반한 경우에는 향후 지원사업 참여제한 등의 불이익 조치가 있더라도 이의를 제기하지 않을 것을 약속합니다.

2022.     .      .

기업명 :

서약자 :                대표 (인)

제주특별자치도사회적경제지원센터장 귀하

[서식 3]