[앞면]

국산 농산물 원산지증명서
생산연도	품목			원산지	판매수량 (kg)		생산자(농업인)
							성명 (농장명)	주소ㆍ연락처		농업경영체 등록번호
생산자 또는 판매자		업 체 명							대표자
		사업자등록번호
		소 재 지							전화
공급 받는 자			업 체 명						대표자
			사업자등록번호
			소 재 지						전화
상기 품목의 원산지와 생산자를 증명하여 공급 받는 자에게 판매하였음을 확인합니다. 년 월 일 작성자(판매자) (인 또는 서명)

※ 이 원산지증명서 양식은 농산물의 생산ㆍ유통자 등이 필요 시 활용할 수 있습니다.

농식품 원산지 부정유통 신고: 1588-8112

<작성요령 뒷면 참조>

[뒷면]

작 성 요 령

① 생산연도 : 판매하는 농산물의 생산연도를 기재

② 품목 : 판매하는 농산물의 품목명을 기재

③ 원산지 : 「농수산물의 원산지 표시에 관한 법률」 시행령 제5조제1항에 따라 ‘국산’ 이나 ‘국내산’ 또는 생산 지역의 시ㆍ도명이나 시ㆍ군ㆍ구명을 표시

④ 판매수량 : 해당 농산물의 판매 수량을 기재

⑥ 생산자(성명) : 생산자 또는 유통업자가 발행한 ‘농산물 원산지증명서’ 에 기재된 생산자의 성명을 기재

⑦ 생산자(주소ㆍ연락처) : 생산자 또는 유통업자가 발급한 ‘농산물 원산지증명서’ 에 기재된 생산 농업인의 주소와 연락처를 기재

⑧ 농업경영체등록번호 : 생산 농업인 또는 유통업체가 발행한 ‘농산물 원산지증명서’에 기재된 생산 농업인의 농업경영체 등록번호를 기재

⑨ 생산자 또는 판매자 : 판매하는 자의 정보를 기재

⑩ 공급받는 자 : 공급받는 업체의 정보를 기재

※ 주의사항

유통업체가 발행하는 농산물 원산지증명서는 반드시 생산자(농업인)가 발행한 ‘농산물 원산지증명서’를 근거로 작성하여야 하며, 유통업자가 임의로 원산지 증명서를 작성하여서는 아니 됨.