【붙임 1】

지방보조금 지원신청서

신청인	단 체 명 (법인명)				비영리단체 (법인)등록번호(선택)
	소 재 지		(우편번호: - )		회 원 수					명
	대표자	성 명			주민등록번호(선택)
		주 소			연락처		사무실
							핸드폰
신청내용	사 업 명
	사업내용		• • •
	사업기간		. . . ∼ . . .
	사 업 비		천원			보 조 금		천원( %)
						자 부 담		천원( %)
	동일사업 3년간 보조금 받은 금액(천원)		2020년	2021년					2022년
첨부서류			1. 단체소개서 1부, 2. 사업계획요약서 1부, 3. 사업계획서 1부
「제주특별자치도 지방보조금 관리 조례」 제14조 제2항에 따라 상기 사업에 필요한 경비를 지원받고자 지방보조금을 신청하오니 지원하여 주시기 바랍니다. 2023 년 월 일 신청인 : (직인) 제주특별자치도지사 귀하
○ 개인정보 수집·이용동의서 - 수집 항목 : 주민(법인)번호, 이름, 연락처(휴대폰번호), 주소 - 개인정보 수집·이용 목적 : 보조금 지원 대상 확인 등(지방세 체납 여부 확인 포함) - 보관·이용기간 : 해당보조사업 지원 서류 보관기간 - 개인정보 수집·이용 동의를 거부할수 있습니다. 단, 지방세완납증명서를 제출하여야 합니다. - 수집된 개인정보는 위 목적 이외의 용도로 이용되지 않습니다. 상기에 관한 설명을 모두 이해하였으며 이에 동의합니다. □(체크) ※ 지방세 체납 확인을 위해 법인번호 또는 주민번호 기재(선택사항) 필요(단체의 경우 대표자 기재)

【붙임 2】

사업계획 요약서

사 업 명
단 체 명	【대표자 : 】
사업기간	2023. . . ～ . .
사 업 비	총 천원	보 조 금	천원 ( %)
		자 부 담	천원 ( %)
사업목적	○ (사업의 목적을 요약하여 기재) - -
사 업 추진방법	○ 사업목적을 달성하기 위한 세부 추진방법을 개조식으로 작성
’20년도~ ‘22년도 추진실적	○ (’20년도~‘22년도 추진실적을 년도별로 구별 및 요약하여 기재)
기대효과	○ (사업을 완료함으로써 제주특별자치도, 기업, 시민사회, 시민 등에 미치는 효과를 구체적으로 기재)
성과(물) 활용계획	○ (사업을 통하여 나타난 성과 또는 성과물을 향후 어떻게 활용할 것인가에 대한 계획)

※ 작성분량 : 반드시 1쪽 이내로 요약작성(성과활용계획 구체화)

【붙임 3】

사  업  계  획  서

□ 사업개요

❍ 사 업 명 :

❍ 사업기간 :

❍ 사업내용 :

□ 경비총액 :         천원(보조율        %)

□ 보조금액 :         천원

□ 자부담액 :         천원

□ 보조사업 수행계획                               (단위 : 천원)

추진시기	세부 사업내용	비 고

□ 보조사업의 효과

❍

❍

□ 사업비 집행계획

가. 지방보조금 집행계획(구체적으로 작성)

①사업내용(단위사업명)	②예산비목	③금액(천원)	④산출내역(기초)
계
해안변 환경정비	재료비	500	․장갑 500원×100개×10회 = 500천원
	홍보비	630	․현수막 70,000원×3개×3회=630천원
			※1식*10,000천원 = 10,000천원(X) → 1식과 같이 산출기초를 구체적으로 파악할 수 없는 표현 금지

나. 자부담 집행계획(구체적으로 작성)

①사업내용(단위사업명)	②예산비목	③금액(천원)	④산출내역(기초)
계
<작성예시>
해안변 환경정비	재료비	500	․장갑 500원×100개×10회 = 500천원
	홍보비	630	․현수막 70,000원×3개×3회=630천원
			※1식*10,000천원 = 10,000천원(X) → 1식과 같이 산출기초를 구체적으로 파악할 수 없는 표현 금지

<작성요령>

① 사업내용 : 단위(세부)사업명을 기재

② 예산비목 : 홍보비, 인쇄비, 강사료, 교통비, 식비, 임차료 등으로 구분

③ 금    액 : 천원 단위로 작성(산출기초의 원단위 절상)

④ 산출내역(기초) : 구체적인 산출근거 기재

‧ 세목 기재방법 : 단가(원)×회(명, 부 등) =  ○ ○ ○  천원

‧ 산출내역(기초)작성이 어려울 경우 유사견적서 등 보조설명자료 첨부

【붙임 4】

단 체 소 개 서

[ 단체명 : ]
주소 및 연 락 처	주 소	(우 123-456)
	연 락 처	• 전화 : • 팩스 :		• 홈페이지 : • E-Mail :
등록 및 인력현황	등록기관		등 록 일
	대 표 자	(공동대표인 경우 모두기재)	• 사무국 직원수 : 명 (사무국장, 행정부장, ..)
	회 원 수
설립목적	• 우리 사회의 ○○○○와 균형있는 ○○○○을 실현하기 위한 ○○○○을 전개함으로써 ○○○○○○ 기틀 마련 ※ 첨부 : 단체 정관 또는 회칙 사본 1부
단체연혁	• ‘81.11. 8 ○○○ 설립(창립) • ‘88. 6.15 ○○○○ 사단법인 설립허가 • ‘99. 7.20 제주도 비영리민간단체 등록
예산현황 (당해년도)	• 예산총액 : 천원(보조금 : 천원, 자체수입 : 천원) • 재원구성(100%) : 회비수입( %), 기부금 및 모금활동( %), 정부 및 지방자치단체 보조( %), 사업수익( %), 기타( %)
주요사업 (최근1년)	• “정관/회칙상에 근거하여 추진하는 주요사업 기재” • 2~3건 작성 • 별지작성 가능
주요사업 계 획 (당해년도)	• 2~3건 작성 • 별지작성 가능 •