■ [별지 제1호 서식]                                                                       (앞쪽)
<농민수당 지급 신청서 □ 신규 신청자(경작사실확인서 첨부 필수)  □ 기존 신청자 (□란에 ✔체크해주세요) >
<신청인><성  명><><주민등록번호>< ><전화번호 (휴대폰)><><주소 (도로명)><        시          읍·면·동            ><탐나는전 카드번호><>
<구 분><농지․임야․축사 소재지><품목(축종)><경영규모 (사육두수)>
<농업><읍․면․동      리      번지><><㎡>
<축산업><><><마리>
<임업><><><㎡>
<□ 상기사항은 거짓이 없음을 확인하며, 거짓 또는 부정한 방법 등으로 수당을 신청․수령 하거나 기재사실과 다름이 확인될 경우 보조금 환수, 지원제한 등 어떠한 제재조치에도 이의가 없음을 확인함 (□란에 ✔체크해주세요)       「제주특별자치도 농민수당 지원에 관한 조례」제11조에 따라 위와 같이   농민수당 지급을 신청합니다. 첨부 1. 농민수당 수급권자 이행 서약서 1부.      2. 경작사실 확인서 1부.(신규 신청 시 첨부)       2025년        월       일  신청인:               (서명 또는 인)   ○○읍면동장 귀하>
<읍․면․동장 확인 결과><담당공무원><        (인)>
<① 3년 이상 도내 주소를 두고 실제 거주 여부: 적격(    ),  부적격(    )>
<② 2년 이상 농업경영체 등록 여부: 적격(    ),  부적격(    ) >
<③ 건강보험 직장가입자 여부: 적격(    ),  부적격(    ) >
<④ 농업외 종합소득금액 3,700만원 미만 여부: 적격(    ),  부적격(    ) >
<⑤ 지방세 체납 여부: 완납 및 부과사실 없음(    ),  체납(    )  >
<⑥ 최근 2년 내 관련법(보조금법, 농지법, 산지관리법 등) 위반 여부: 적격(   ),  부적격(   ) >
<⑦ 경>