『2025년 제주특별자치도 지역형 플러스 일자리 사업』 『2025년 제주 관광 장기재직 지원금』참가자 모집 공고

2025. 03.

『2025년 제주특별자치도 지역형 플러스 일자리 사업』 『2025년 제주 관광 장기재직 지원금』 참여기업/청년 모집공고

제주산학융합원에서는 고용노동부 지역일자리 사업 공모 선정을 통해 제주특별자치도의 『제주형 플러스 일자리 사업』을 수행하고 있으며, 관광산업 업종 진입 근로자의 초기 경력 형성을 지원하고 관광산업 분야 기업의 부담을 경감시켜 관광산업 전문인력 고용안정 및 양성을 지원하기 위해서『2025년 제주 관광 장기재직 지원금』사업을 다음과 같이 공고하오니, 많은 관심과 참여 바랍니다.

2025년 03월 21일

제주산학융합원장 이남호

Ⅰ		목적

□ 제주지역 관광 관련 업종 기업의 구인난 해소 및 장기재직을 유도하여 구인난 해소 및 전문인력 양성을 지원

Ⅱ		개요

□ 공 고 명 :『2025년 제주관광 장기재직 지원금』

□ 공고기간 : 사업공고일 ~ 예산소진 시 마감 예정

➀ 1차 모집마감 : 2025.04.30.(수) 17:00

➁ 2차 모집마감 : 2025.05.30.(금) 17:00

③ 3차 모집마감 : 2025.06.30.(월) 17:00
※ 단 예산 소진시 조기 마감

□ 지원규모 : 143명 (단, 1개 기업당 신청 인원 수 제한은 없음)

지원요건	취업지원금	장기근속 지원금
지원규모	35명	108명

□ 지원대상

➀ (취업지원금) 제주 관광 관련 업종에 공고일 이후 정규직으로 전환되거나 채용된 근로자

➁ (장기근속지원금) 제주 관광 관련 업종에 공고일 기준 정규직으로 6개월 이상 24개월 미만 재직중인 근로자

□ 지원금액

지원요건	취업지원금	장기근속 지원금
고용유지 기간	3개월/5개월	1개월/3개월
지원금	2,000천원(최대)	1,000천원(최대)

□ 지원내용

➀ (취업지원금) 제주관광 업종에 공고일 이후 정규직으로 전환되거나, 채용되어 취업일 기준 3개월·5개월 이상 중단없이 근속한 근로자에게 각 100만원(최대200만원) 지원금 지급

➁ (장기근속지원) 제주관광 업종에 공고일 기준 6개월 이상 24개월 미만 근무하여 협약 후 1개월·3개월 이상 중단없이 근속한 근로자에게 각 50만원(최대100만원) 지원금 지급

Ⅲ		세부 지원내용 및 지원요건

□ 기업 요건 (아래 사항을 모두 충족해야 함)

❍ 고용보험 피보험자 수 (이하 “기준 피보험자 수”) 1인 이상을 고용한 기업

* 「고용보험법」제2조 제1호 가목에 해당하는 근로자(사업주, 일용근로자, 특고·예술인 고용보험 가입자는 피보험자 수 산정 시 제외)

** 기준피보험자수의 산정을 위한 정정은 고용보험내역 상의 사업승인시점까지 내역만 적용

→ (확인방법)
① 고용·산재보험 토탈서비스(https://total.comwel.or.kr) > 정보조회 > 사업장 총괄카드 조회 > 관리번호 기재 후 조회 (대규모기업은 비해당)
② 6차산업인증기관 > 정보조회

❍ 제주특별자치도 관광산업 업종은 아래 업종을 대상으로 한다.

업 종	① 여행사업(75210), ② 기타 여행보조 및 예약서비스업(75290), ③ 전시, 컨벤션 및 행사 대행업(75992), ④ 공연시설 운영업(90110), ⑤ 공연기획업(90191), ⑥ 공연 및 제작관련 대리업(90192), ⑦ 전세버스 운송업(49232), ⑧ 그 외 기타 창작 및 예술관련 서비스업(90199), ⑨ 박물관 운영업(90221), ⑩ 식물원 및 동물원 운영업(90231), ⑪ 자연공원 운영업(90232), ⑫ 기타 유사 여가관련 서비스업(90290), ⑬ 유원지 및 테마파크 운영업(91210), ⑭ 관광 및 레조용품 소매업(20201~20204), ⑮ 관광유람선업(50121), 도매 및 소매업(46/47), ⑰ 숙박음식업(숙박(55), 56으로 시작하는 관광식당업*) * 제주특별자치도 관광진흥 조례 제3조7에서 정한 ‘라. 관광식당업’ 또는 문화체육관광부 등록 관광지 및 관광지구(단지)내 음식점업
관광 관련 매출이 있는 업종	① 시스템 소프트웨어 개발 및 공급업(58222), ② 포털 및 기타 인터넷 정보매개 서비스업(63120), ③ 데이터베이스 및 온라인정보 제공업(63991), ④ 그 외 기타 정보서비스업(63999), ⑤ 번역 및 통역서비스업(73902), ⑥ 그 외 기타 협회 및 단체(94990)
6차산업 인증기업	제주특별자치도 6차산업 인증기업은 업종에 상관없이 지원

□ 근로자 요건 (아래 사항을 모두 충족해야 함)

➀ 공고일 기준 사업별 연령에 해당하는 자
(취업지원금) 공고일 기준 만 18세 이상 만 59세 이하
(장기근속지원금) 공고일 기준 만 18세 이상 만 39세 이하

➁ 공고일 기준 대한민국 국적을 보유하고 제주특별자치도에 주민등록이 되어있는 자

➂ 사업주(법인의 경우 대표이사)의 배우자 및 직계비속이 아닌 자

➃ 일자리 채움 지원금을 수령해보지 않은 자

- `24년 채움지원금 지원자는 `25년 취업지원금 및 장기근속지원금 중복 지원 불가함

□ 근로 요건 (아래 사항을 모두 충족해야 함)

❍ 취업시기

① (취업지원금) 공고일 이후 정규직으로 전환되거나 채용된 자
② (장기근속지원금) 공고일 기준 6개월 이상 24개월 미만 재직 중인 자

❍ 근로시간 : 주 소정근로시간이 30시간 이상 근로계약 체결한 경우에만 지원가능 (정규직 채용일 이후, 근로계약서로 확인)

□ 취업으로 보지 않는 경우 (다음의 어느 하나에 해당하는 경우에는 지원 대상에서 제외함)

❍ 채용일 현재 다른 사업장에도 근로계약 기간의 제한 없는 자로 채용된 경우

❍ 인력 공급업(7512), 경비 경호업(75310), 사업시설 관리 서비스업(74100) 기업에서 파견·용역 근로자 등 간접 고용 형태로 채용된 경우

❍ 정규직으로 근무했던 기업에서 이직 후에 3개월(월 기준) 이내 동일 기업 혹은 관련 사업주 기업에 정규직으로 재취업한(재취업하려는) 경우

❍ 국내기업 해외 법인 (해외 지사) 근무(예정)자로 채용된 경우

❍ 세법에 따라 사업자등록을 한 경우

❍ 기업체에 이미 근무 중인 자

*‘근무중인 자’타 사업장에 고용보험 가입 중인 자, 채용일 직전 3개월 이내 동일, 사업장에서 프리랜서 등의 형태로 재직했거나 하고 있는 자, 사업자등록증 소지자

Ⅳ		지원금 신청 방법

□ 지원금 신청 (취업지원금)

❍ 1차 지원금 신청 대상자는 공고일 이후 취업하여 3개월 근속기간 도래 후 장기재직지원금 신청서를 수행기관에 제출함

❍ 2차 지원금은 1차 지원금 수령 후 공고일 이후 취업하여 5개월 근속기간 도래 후 장기재직지원금 신청서를 수행기관에 제출함

□ 지원금 신청 (장기근속지원금)

❍ 1차 지원금 신청 대상자는 협약 후 1개월 근속기간 도래 후 장기재직지원금 신청서를 수행기관에 제출함

❍ 2차 지원금은 1차 지원금 수령 후 협약일 기준 3개월 근속기간 도래 후 장기재직지원금 신청서를 수행기관에 제출함

Ⅴ		대상자 선발

□ 운영위원회 운영

❍ 운영위원회 서면 평가 후 지원 여부 결정

- 기업 요건, 청년 요건, 근로 요건 검토 등

- 접수 순서에 따른 지원 여부 검토(예산 소진 시 마감)

Ⅵ		신청․접수 및 문의

□ 신청기간 : 사업 공고일 ~ 예산 범위 내 인원 소진 시 마감 예정

※ 단, 신청자 본인이 직접 접수해야 가능하며, 제출 서류가 완비된 순으로 선착순 마감

□ 신청방법 : E-mail 접수 (mslee@jejuiucc.or.kr)

□ 문의사항 : 제주산학융합원 산학융합팀 이민숙 연구원(070-4223-1469)

□ 제출서류

구분		제출서류	제출부수	비고
근로자 제출서류	1	제주관광 장기재직 지원금 참여신청서	1부	서식1
	2	신청자 확인서(취업지원금, 장기근속지원금)	1부	서식1-1 서식1-2
	3	개인정보수집이용에 대한 동의서	1부	서식1-3
	4	근로계약서	1부	필수
	5	주민등록초본 (신청일 7일이내 발급)	1부	필수
	6	가족관계증명서	1부	필수
	7	고용보험 자격이력내역서 (전직장 포함 전체)	1부	필수
		▶ (고용·산재보험토탈서비스) 개인> 고용·산재보험 자격 이력 내역서> 보험구분(고용)>조회구분(상용)>전체이력 인쇄
	8	사업자등록사실여부 증명서	1부	필수
		▶ (국세청홈텍스) 홈텍스 누리집>민원증명> 사실증명신청>사실증명(사업자등록사실여부)
기업 제출서류	9	고용보험 사업장 총괄카드 조회	1부	필수
		▶ (고용·산재보험토탈서비스) 정보조회> 사업장총괄카드조회>관리번호기재후조회
	-	근속 승계에 대한 사업주 확인서	1부	서식3 (해당시)
	-	정규직 근로 확인서	1부	해당시

Ⅶ	Ⅴ	추진 절차

단 계		수 행 방 법		추진주체
신청서 제출		- 참여신청서 작성하여 수행기관에 제출		기업, 근로자
⇩
적격심사 및 안내		- 사업참여 요건 및 결격사유 등 검토 후 적격여부 통보		수행기관
⇩
협약		- 적격심사 통보 후 근로자에게 개별 연락 *협약 장소 : 제주산학융합원 회의실		수행기관 ↔ 근로자
⇩
1차 지원금 신청		(취업지원금) 대상자는 공고일 이후 취업하여 3개월 근속 다음날부터 수행기관에 취업지원금 신청 (장기근속지원금) 대상자는 협약 후 1개월 근속 다음날부터 수행기관에 취업지원금 신청		근로자
⇩
2차 지원금 신청		(취업지원금) 대상자는 1차 지원금 수령 후 공고일 이후 취업하여 5개월 근속기간 도래 후 취업지원금 신청 (장기근속지원금) 대상자는 1차 지원금 수령 후 협약일 기준 3개월 근속기간 도래 후 취업지원금 신청		근로자
⇩
지원금 심사		- 대상자의 취업지원금 지급요건 검토 후 지원금 신청일로부터 7일 이내에 검토보고서 작성		수행기관
⇩
지원금 지급		- 지원금 검토 결과를 토대로 지급 승인 결정 시 대상자에게 지원금 지급		수행기관

※ 상기 추진 절차는 상황에 따라 조정 또는 변경 될 수 있음.

[별첨]

신청서식

■ [서식 1]
「제주관광 장기재직 지원금」사업 참여 신청서
□ 지원금 지급결정 통보는 지원금 지급으로 대신함을 신청합니다.								※ □ 에는 해당란에 "√" 표시
접수번호					접수일자
신청인 정보	지원사업		□ 취업지원금 □ 장기근속지원금
	성명					전화번호
	주민등록번호					이메일
	주소
	최종학력		[ ]고졸이하 [ ]2~3년제 대학졸업 [ ]4년제 대학졸업 [ ]대학원(석·박사)졸업
사업장 정보	사업장명
	대표자					사업자등록번호
	담당자					연락처
	사업장주소
	지원업종 요건		[참고 1] 업종을 참고하여 작성
지원요건	취업일 (고용보험가입일 기준)			20 년 월 일		정규직 취업일 (정규직 전환자인 경우 전환일 기준)				20 년 월 일
	주 소정근로시간			주 시간		급여 (월 급여)				원
｢제주관광 장기재직 지원금｣ 시행지침에 따라 위와 같이 「제주관광 장기재직 지원금」사업 참여를 신청합니다. - 신청하신 내용과 고용보험 가입내용이 다를 경우, 신청자에게 추가 보완을 요청할 수 있습니다.
년 월 일
신청인					성명			(서명 혹은 인)
(사)제주산학융합원 원장			귀하
사업 참여 제출서류		1. 신청자 확인서(취업지원금 서식1-1, 장기근속지원금 서식1-2) 1부. 2. 개인정보 수집·이용제공 및 고유식별처리에 관한 동의서(서식1-3) 1부. 3. 근로계약서 1부.(근로기준법 상 위반사항이 없는 근로계약서) 4. 주민등록초본 1부. (신청일 7일 이내 발급한 서류에 한하여 인정) 5. 가족 관계 증명서 1부. 6. 고용보험 자격이력내역서 1부 7. 사실증명서(사업자등록사실여부증명서) 1부. 8. 고용보험 사업장 총괄 카드 조회 1부. 9. 정규직 근로 확인서(필요시) 10. 근속 승계에 대한 사업주 확인서(서식 3) 1부. (필요시)

■ [서식 1-1]

신 청 자 확 인 서(취업지원금)

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

｢제주관광 장기재직 지원금｣ 참여 자격 제한 사유 해당 여부

참여자격 제외 사유에 해당되지 않음을 확인(정규직 취업일 기준)
① 공고일 기준 만 18세 이상 만 59세 이하인 자	［ ］예 ［ ］아니오
② 현재 취업중인 자 * 취업중인 자: 타 사업장에 고용보험 가입 중인 자, 채용일 직전 3개월 이내 동일 사업장에서 프리랜서 등의 형태로 재직했거나 하고 있는 자, 사업자등록증 소지자	［ ］예 ［ ］아니오
③ 계약기간의 정함이 있는 근로계약 체결 * 회사사정에 의한 계약직으로 변경등은 계약직 변경 전월까지만 지원금 지급	［ ］예 ［ ］아니오
④ 주 소정근로시간 30시간 미만인 자	［ ］예 ［ ］아니오
⑤ 사업주(법인의 경우 대표이사)의 배우자 또는 직계 비속인 자 * 지원대상 기간중 사업주의 배우자 또는 직계 존비속으로 변경될 경우, 존비속 변경일 전월까지만 지원금 지급	［ ］예 ［ ］아니오
⑥ 대한민국 국적을 보유하지 않은 외국인	［ ］예 ［ ］아니오
⑦ 일자리 채움 지원금을 수령했던 자	［ ］예 ［ ］아니오
⑧ 국내기업 해외법인(해외지사) 근무(예정)자로 채용된 자	［ ］예 ［ ］아니오
⑨ 근속의 중단이 있는자	［ ］예 ［ ］아니오
⑩ 기타 이 지침에서 지원제외 대상이라고 정한 자에 해당함.	［ ］예 ［ ］아니오

기타
① 신청 시 제출한 자료는 모두 사실과 다름 없음을 확인함	［ ］ 확인

본인은 위의 내용 및 공고문, 사업지침의 참여자격 제외 사유 조항을 충분히 이해하였으며, 거짓 기타 부정한 방법으로 지원금을 지급받거나 지급받고자 한 자의 경우에는 지원금 반환명령･추가징수･지급제한･형사처벌 등의 불이익 조치를 감수할 것을 확인합니다.     ［  ］예 ［  ］아니오

년     월     일

확인자

(신청인)

(서명 또는 인)

(사)제주산학융합원 원장

■ [서식 1-2]

신 청 자 확 인 서(장기근속지원금)

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

｢제주관광 장기재직 지원금｣ 참여 자격 제한 사유 해당 여부

참여자격 제외 사유에 해당되지 않음을 확인(정규직 취업일 기준)
① 공고일 기준 만 18세 이상 만 39세 이하인 자	［ ］예 ［ ］아니오
② 현재 6개월 이상 24개월 미만 취업중인 자	［ ］예 ［ ］아니오
③ 계약기간의 정함이 있는 근로계약 체결 * 회사사정에 의한 계약직으로 변경등은 계약직 변경 전월까지만 지원금 지급	［ ］예 ［ ］아니오
④ 주 소정근로시간 30시간 미만인 자	［ ］예 ［ ］아니오
⑤ 사업주(법인의 경우 대표이사)의 배우자 또는 직계 비속인 자 * 지원대상 기간중 사업주의 배우자 또는 직계 존비속으로 변경될 경우, 존비속 변경일 전월까지만 지원금 지급	［ ］예 ［ ］아니오
⑥ 대한민국 국적을 보유하지 않은 외국인	［ ］예 ［ ］아니오
⑦ 일자리 채움 지원금을 수령했던 자	［ ］예 ［ ］아니오
⑧ 국내기업 해외법인(해외지사) 근무(예정)자로 채용된 자	［ ］예 ［ ］아니오
⑨ 근속의 중단이 있는자	［ ］예 ［ ］아니오
⑩ 기타 이 지침에서 지원제외 대상이라고 정한 자에 해당함.	［ ］예 ［ ］아니오

기타
① 신청 시 제출한 자료는 모두 사실과 다름 없음을 확인함	［ ］ 확인

본인은 위의 내용 및 공고문, 사업지침의 참여자격 제외 사유 조항을 충분히 이해하였으며, 거짓 기타 부정한 방법으로 지원금을 지급받거나 지급받고자 한 자의 경우에는 지원금 반환명령･추가징수･지급제한･형사처벌 등의 불이익 조치를 감수할 것을 확인합니다.     ［  ］예 ［  ］아니오

년     월     일

확인자

(신청인)

(서명 또는 인)

(사)제주산학융합원 원장

■ [서식 1-3]

개인정보 수집･이용･제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서(가입자용)

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

『지역형 플러스 일자리사업(제주관광 장기재직 지원금)』 신청과 관련하여 「고용정책기본법」제15조부터 제15조의5, 제25조 및 같은 법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집∙이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조의 규정에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ 개인정보의 수집･이용 목적 : 『지역형 플러스 일자리사업(제주관광 장기재직 지원금)』 참여기업이 채용한 대상자의 지원대상 요건 심사, 재정지원일자리 사업 참여자의 사업 참여 이력관리 및 정보전산망 등을 이용한 재정지원 일자리사업의 중복∙반복 참여 확인, 고용보험 이력조회, 지역형 플러스 일자리사업 실적·성과평가 등에 활용

ㅇ 수집∙이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수	성명, 주민등록번호(외국인등록번호), (휴대)전화번호	전산망에서 수집 및 계속 관리

2. 개인정보의 제공 및 고유식별정보의 처리에 관한 사항

『지역형 플러스 일자리사업(제주관광 장기재직 지원금)』 신청과 관련하여 위 개인정보 수집·이용과 동법에 따라 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공 및 고유식별정보의 처리를 하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조, 제18조 및 제23조, 제24조에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ 개인정보를 제공받는 자 : 중앙부처, 지방자치단체 및 관련 기관∙단체, 한국고용정보원

ㅇ 개인정보의 제공하는 목적 : 『지역형 플러스 일자리사업(제주관광 장기재직 지원금)』 신청자의 지원대상 요건 심사 등에 활용, 재정지원 일자리 사업 참여자의 사업참여 이력 및 정보전산망 등을 이용한 타 법령 등에 의하여 실시되는 복지 및 일자리 사업의 대상자 선정과 관리, 재정지원 일자리사업의 중복∙반복 참여 확인, 지역형 플러스 일자리사업 실적·성과평가 등에 활용

ㅇ 수집∙이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수	성명, 주민등록번호(외국인등록번호) (휴대)전화번호, 참여기간, 사업자등록 및 연매출	제주지역인적자원개발위원회, 수행기관	중앙부처, 지방자치단체 및 관련 기관·단체, 한국고용정보원
		사업종료일로부터 5년	전산망에서 수집 및 계속 관리

3. 개인정보 목적외 사용 금지

고용노동부, 해당 자치단체, 지역인적자원개발위원회 및 수행기관(취업지원 수행기관 포함)은 개인정보를 처리 목적에 필요한 범위에서 적합하게 처리하고 목적 외의 용도로 사용하지 않으며, 개인정보를 제공한 참여자는 언제나 자신이 입력한 개인정보의 열람 및 수정을 신청할 수 있습니다.

※ 귀하는 상기 1∼2번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 참여자(또는 기업)에 대한 『지역형 플러스 일자리사업(제주관광 장기재직 지원금)』 지원이 제한될 수 있음을 알려 드립니다.

[고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란]
성명 (주민등록번호)	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
(연락처)

년     월     일

(사)제주산학융합원 원장

귀하

■ 참고
표준근로계약서(예시)
(이하 “사업주”라 함)과(와) (이하 “근로자”라 함)은 다음과 같이 근로계약을 체결한다. 1. 근로계약기간 : 년 월 일부터 년 월 일까지 ※ 근로계약기간을 정하지 않은 경우에는 “근로개시일”만 기재 2. 근 무 장 소 : 3. 업무의 내용 : 4. 소정근로시간 : 시 분부터 시 분까지 (휴게시간 : 시 분 ~ 시 분) 5. 근무일/휴일 : 매주 일(또는 매일단위)근무, 주휴일 매주 요일 6. 임 금 - 월(일, 시간)급 : 원 - 임금 산정 기간 : 전월 일 ~ 당월 일 - 상여금 : 있음 ( ) 원, 없음 ( ) - 기타급여(제수당 등) : 있음 ( ), 없음 ( ) ･ 원, 원 ･ 원, 원 - 임금지급일 : 매월(매주 또는 매일) 일(휴일의 경우는 전일 지급) - 지급방법 : 근로자에게 직접지급 ( ), 근로자 명의 예금통장에 입금 ( ) 7. 연차유급휴가 - 연차유급휴가는 근로기준법에서 정하는 바에 따라 부여함 8. 사회보험 적용 여부(해당란에 체크) □ 고용보험 □ 산재보험 □ 국민연금 □ 건강보험 9. 근로계약서 교부 - 사업주는 근로계약을 체결함과 동시에 본 계약서를 사본하여 근로자의 교부요구와 관계없이 근로자에게 교부함(「근로기준법」 제17조 이행) 10. 근로계약, 취업규칙 등의 성실한 이행의무 - 사업주와 근로자는 각자가 근로계약, 취업규칙, 단체협약을 지키고 성실하게 이행하여야 함 11. 기 타 - 이 계약에 정함이 없는 사항은 근로기준법령에 의함
년 월 일
(사업주)	사업체명 :	(전화 : )
	주 소 :
	대 표 자 :	(서명 또는 인)
(근로자)	주 소 :
	연 락 처 :
	성 명 :	(서명 또는 인)

■ [서식 3]

근속 승계에 대한 사업주 확인서

귀사의 아래 근로자에 대한 「제주관광 장기재직 지원금」 사업신청 관련, 「고용정책기본법」제15조부터 제15조의5, 제25조 및 같은 법 시행령 제43조의2, 「제주관광 장기재직 지원금」 시행지침에 따라 아래 확인이 필요한 사항에 대해 확인을 요청합니다
(허위로 확인하였을 경우 「공공재정 부정청구 금지 및 부정이익 환수 등에 관한 법률」에 따라 사업주도 연대책임을 짐)

1. 근로자 현황

o 근로자 OOO은 OOO사업장(아래의 이전 사업장)에서 근로한 후, 현재 귀사에서 근로합니다.

성 명	생 년 월 일	이전 사업장(A)		귀 사업장(B)
		사업장명	대표자	사업장명	대표자

아래부터는 귀 사업장(인사담당자 등)에서 확인하여 빠짐없이 작성하여 주시기 바랍니다.

(작성자 :            직위 :            전화번호 :            )※ 근로자 작성 금지

2. 다음 질문에 대해 해당 여부를 체크해 주십시오.

확 인 항 목	예	아니오
귀사는 이전 사업장(A)과 합병·분할되거나 영업을 양도 ·양수하였습니까?	□	□
- 합병, 분할, 영업양도·양수 중 어느 것에 해당됩니까?(답변 직접기입)
- 그 당시 근로자 000를 고용승계 하셨습니까?	□	□

상기 내용이 사실과 다름없음을 확인합니다.

20    년     월     일

○ 사업장명 :

○ 사업자등록번호 :

○ 대표자명 :                         (직인)

근로자

(서명 또는 인)